機械的僧帽弁置換術後のワルファリンの用量は低用量と標準用量どちらが良い？（RCT; PROACT試験; Ann Thorac Surg. 2023）

根拠となった試験の抄録

背景：現在のガイドラインでは、人工僧帽弁を装着した患者における国際標準化比（INR）の目標値は2.5～3.5であることが推奨されている。Prospective Randomized On-X Anticoagulation Clinical Trial (PROACT) Mitralランダム化比較非劣性試験では、On-X（Artivion, Inc）機械式僧帽弁装着患者において、現在の推奨量よりも低い用量でワルファリンの安全性と有効性を評価した。

方法：On-X機械式僧帽弁置換術後、少なくとも3ヵ月間の標準的な抗凝固療法を行った後、北米の44施設で401例の患者が低用量ワルファリン（目標INR 2.0〜2.5）または標準用量ワルファリン（目標INR 2.5〜3.5）にランダムに割り付けられた。全患者にアスピリン（1日81mg）を処方し、在宅INR検査の利用を奨励した。
主要エンドポイントは、血栓塞栓症、弁膜症、出血イベントの合併症発生率（linearized rates）の複合（sum）であった。イベント発生率は7.3％、非劣性マージンは1.5％と予想され、それに基づいたデザインであった。

結果：患者の平均追跡期間は4.1年であった。平均INRは、低用量ワルファリン群で2.47、標準用量ワルファリン群で2.92（P<0.001）であった。一次エンドポイント発生率は、低用量群11.9％/患者・年、標準用量群12.0％/患者・年（差 -0.07％、95％CI -3.40％～3.26％）である。CIは1.5%以上であり、非劣性は達成されなかった。主要評価項目の各要素の発生率（患者・年当たりの割合）は、血栓塞栓症が2.3％ vs. 2.5％、弁膜症が0.5％ vs. 0.5％、出血が9.13％ vs. 9.04％だった。

結論：標準用量ワルファリンと比較して、低用量ワルファリンは複合主要評価項目で非劣性を達成しなかった。

Clinicaltrials.gov番号：NCT00291525

引用文献

Low-Dose vs Standard Warfarin After Mechanical Mitral Valve Replacement: A Randomized Trial
Michael W A Chu et al. PMID: 36610532 DOI: 10.1016/j.athoracsur.2022.12.031
Ann Thorac Surg. 2023 Apr;115(4):929-938. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.12.031. Epub 2023 Jan 4.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36610532/