心筋梗塞に対する多枝PCIの適切なタイミングとは？
ST上昇心筋梗塞（STEMI）を伴う多枝冠動脈疾患患者の治療において、非責任病変を含む完全血行再建術は、責任病変のみへの経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と比較して、心血管死と心筋梗塞の複合のリスクだけでなく、心血管死＋心筋梗塞＋虚血による再血行再建術の複合をも有意に抑制することが報告されています（COMPLETE試験）。しかし、多枝冠動脈疾患を有するSTEMI患者において、非基幹病変の完全血行再建術を行うべき最適な時期についてはいまだ不明です。
そこで今回は、即時多枝PCIを行う場合と原因病変に対するPCIを施行した後、インデックス手技後19～45日以内に非原発病変に対する段階的多枝PCIを行う場合とで、患者転帰に差があるのかを検証した非盲検ランダム化比較試験の結果をご紹介します。
本試験は、ヨーロッパの37施設で国際的な非盲検ランダム化非劣性試験です。血行動態が安定しており、STEMIと多枝冠動脈疾患を有する患者を、即時多枝PCIを施行する群（即時群）と、原因病変に対するPCIを施行した後、インデックス手技後19～45日以内に非原発病変に対する段階的多枝PCIを施行する群（段階群）にランダムに割り付けました。
本試験の一次エンドポイントは、ランダム化後1年におけるあらゆる原因による死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、予定外の虚血による血行再建術、心不全による入院の複合でした。一次エンドポイントまたは二次エンドポイントのイベントが発生した患者の割合は、6ヵ月後および1年後のKaplan-Meier推定値として示されました。
試験結果から明らかになったことは？
418例の患者が即時多枝PCI施行群に、422例の患者が段階的多枝PCI施行群に割り付けられました。
| 即時施行群 | 段階的施行群 | リスク比 or ハザード比 （95%CI） | |
| 一次エンドポイント | 35例（8.5％） | 68例（16.3％） | リスク比 0.52 （0.38～0.72） 非劣性P＜0.001 優越性P＜0.001 |
| 全死亡 | 12例（2.9%） | 11例（2.6%） | ハザード比 1.10 （0.48〜2.48） |
| 非致死的心筋梗塞 | 8例（2.0%） | 22例（5.3%） | ハザード比 0.36 （0.16〜0.80） |
| 脳卒中 | 5例（1.2%） | 7例（1.7%） | ハザード比 0.72 （0.23〜2.26） |
| 予定外の虚血による血行再建術 | 17例（4.1%） | 39例（9.3%） | ハザード比 0.42 （0.24〜0.74） |
| 心不全による入院 | 5例（1.2%） | 6例（1.4%） | ハザード比 0.84 （0.26〜2.74） |
一次エンドポイントイベントは、即時施行群では35例（8.5％）に発生したのに対し、段階的施行群では68例（16.3％）に発生しました（リスク比 0.52、95％信頼区間 0.38～0.72；非劣性P＜0.001、優越性P＜0.001）。非致死的心筋梗塞および予定外の虚血による血行再建術は、即時群ではそれぞれ8例（2.0%）および17例（4.1%）に、段階群ではそれぞれ22例（5.3%）および39例（9.3%）に発生しました。あらゆる原因による死亡のリスク、脳卒中のリスク、心不全による入院のリスクは両群で同様でした。
重篤な有害事象は即時投与群で104例、段階的投与群で145例でした。
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一次経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の原因動脈の血流を回復させるために選択される治療戦略です。ランダム化比較試験から得られたエビデンスによると、多枝PCIによる完全血行再建術は、1年後の心血管死、心筋梗塞、虚血による血行再建術のリスクを減少させるという点で、原因病変のみのPCIよりも優れていることが報告されています。現在の診療ガイドラインでは、STEMIと多枝冠動脈疾患を有する患者では完全血行再建術が推奨されていますが、非基幹病変の血行再建術を即座に行うか、PCI施行中に行うか、PCI施行後に段階的に行うか、どの時点で行うべきか等、明らかになっていない点があります。
MULTISTARS AMI（Multivessel Immediate versus Staged Revascularization in Acute Myocardial Infarction：急性心筋梗塞における多枝即時血行再建術と段階的血行再建術の比較）試験は、STEMIで多枝冠動脈疾患を有する血行動態的に安定した患者において、一次PCI時に多枝PCIを即時施行することが段階的多枝PCIに劣らないかどうかを検討するためにデザインされた非盲検のランダム化比較試験です。
さて、本試験結果によれば、血行動態が安定したSTEMIで多枝冠動脈疾患を有する患者において、1年後のあらゆる原因による死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、予定外の虚血による血行再建術、心不全による入院のリスクに関して、即時多枝PCIは段階的多枝PCIよりも劣っていませんでした。一次エンドポイント、非致死的心筋梗塞および予定外の虚血による血行再建術については、非劣性だけでなく優越性も示されています。
あくまでも仮説生成的な結果ではありますが、多枝冠動脈疾患を有するSTEMI患者においては、即時にPCIを実施した方が良いのかもしれません。
続報に期待。
✅まとめ✅ 血行動態が安定したSTEMIで多枝冠動脈疾患を有する患者において、1年後のあらゆる原因による死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、予定外の虚血による血行再建術、心不全による入院のリスクに関して、即時多枝PCIは段階的多枝PCIよりも劣っていなかった。
根拠となった試験の抄録
背景：多枝冠動脈疾患を有するST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者において、非基幹病変の完全血行再建術を行うべき時期はいまだ不明である。
方法：ヨーロッパの37施設で国際的な非盲検ランダム化非劣性試験を行った。血行動態が安定しており、STEMIと多枝冠動脈疾患を有する患者を、即時多枝経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行する群（即時群）と、原因病変に対するPCIを施行した後、インデックス手技後19～45日以内に非原発病変に対する段階的多枝PCIを施行する群（段階群）にランダムに割り付けた。
一次エンドポイントは、ランダム化後1年におけるあらゆる原因による死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、予定外の虚血による血行再建術、心不全による入院の複合とした。一次エンドポイントまたは二次エンドポイントのイベントが発生した患者の割合は、6ヵ月後および1年後のKaplan-Meier推定値として示した。
結果：418例の患者を即時多枝PCI施行群に、422例の患者を段階的多枝PCI施行群に割り付けた。一次エンドポイントイベントは、即時施行群では35例（8.5％）に発生したのに対し、段階的施行群では68例（16.3％）に発生した（リスク比 0.52、95％信頼区間 0.38～0.72；非劣性P＜0.001、優越性P＜0.001）。非致死的心筋梗塞および予定外の虚血による血行再建術は、即時群ではそれぞれ8例（2.0%）および17例（4.1%）に、段階群ではそれぞれ22例（5.3%）および39例（9.3%）に発生した。あらゆる原因による死亡のリスク、脳卒中のリスク、心不全による入院のリスクは両群で同様であった。重篤な有害事象は即時投与群で104例、段階的投与群で145例であった。
結論：血行動態が安定したSTEMIで多枝冠動脈疾患を有する患者において、1年後のあらゆる原因による死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、予定外の虚血による血行再建術、心不全による入院のリスクに関して、即時多枝PCIは段階的多枝PCIよりも劣っていなかった。
試験登録：ClinicalTrials.gov番号 NCT03135275
引用文献
Timing of Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction
Barbara E Stähli et al. PMID: 37634190 DOI: 10.1056/NEJMoa2307823
N Engl J Med. 2023 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2307823. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37634190/
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