60歳以上の高齢高血圧症患者を対象とした厳格な降圧は心血管イベントを減少できますか？（中国 Open-RCT; STEP試験; N Engl J Med 2021） | 2021年9月22日

60歳以上の高齢高血圧症患者においても厳格な降圧を行った方が良いのか？
試験結果から明らかになったことは？
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✅まとめ✅ 高齢の高血圧患者において、収縮期血圧の目標値を110～130mmHg未満とする集中治療は、目標値を130～150mmHgとする標準治療に比べて、心血管イベントの発生率が低かったが、複合アウトカムにソフトアウトカムが含まれていること、非盲検であることから結果の解釈に注意を要する。
根拠となった試験の抄録
引用文献
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60歳以上の高齢高血圧症患者においても厳格な降圧を行った方が良いのか？

高血圧は、世界的に見ても中国においても、心血管疾患による死亡の一般的な危険因子です（PMID: 27863813、PMID: 26975032）。高齢化に伴い、高齢者の高血圧患者における収縮期血圧の治療目標の決定が研究の焦点となっています（PMID: 29986957）。現行のガイドラインでは、高齢者の収縮期血圧の目標値について、一貫性のない推奨がなされています（PMID: 28135725、PMID: 30165516、PMID: 29146535）。目標値は、米国内科学会-米国家庭医学会ガイドライン（PMID: 28135725）では150mmHg未満、欧州ガイドライン（PMID: 30165516）では130〜139mmHg、米国循環器学会-米国心臓協会ガイドラインでは130mmHg未満とされています（PMID: 29146535）。

収縮期血圧介入試験（SPRINT）では、75歳以上の患者においても、集中的な血圧管理（収縮期血圧の目標値120mmHg未満）は、標準的な血圧管理（目標値140mmHg未満）と比較して、心血管への効果が顕著に認められました（PMID: 34010531、PMID: 27195814）。メタ解析では、収縮期血圧の目標値を130mmHg未満とすることで、特に高リスクの患者において、心血管イベントや死亡のリスクが減少することが示されました（PMID: 26724178）。しかし、最近の大規模な観察研究では、高齢者における収縮期血圧の130mmHg未満への低下は慎重に適用すべきであることが示唆されています（PMID: 30189996、PMID: 30805599）。さらに、収縮期血圧の目標値を下げることによる治療へのアドヒアランスの低下とそれに伴う副作用を考慮する必要があります（PMID: 21968751）。また、血圧は短期的にも長期的にも変化するため、診察時に測定された血圧（診察室血圧）のみに頼った心血管リスクの評価は不十分です（PMID: 15331792、PMID: 29133364）。最近のガイドラインでは、高血圧の管理において、自宅で測定した血圧（家庭血圧）の重要性が強調されています（PMID: 30165516、PMID: 29146535、PMID: 31375757、PMID: 32370572）。

今回は、60〜80歳の中国の高血圧患者を対象に、集中治療（収縮期血圧の目標値：110〜130mmHg未満）が標準治療（収縮期血圧の目標値：130〜150mmHg未満）よりも心血管リスクを大きく低減するかどうかを評価したSTEP（Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients）試験の結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは？

患者 9,624例のうち、8,511例が試験に登録され、4,243例が強化治療群に、4,268例が標準治療群にランダムに割り付けられました。1年後の追跡調査では、収縮期血圧の平均値は、強化治療群で127.5mmHg、標準治療群で135.3mmHgでした。ベースラインの特性は、両群間でバランスが取れていました。患者の平均年齢は66.2歳（70〜80歳：約24%）で、46.5％が男性でした。患者のうち19.1％に糖尿病の既往があり、6.3％に心血管疾患の既往があり、64.8％に10年後の心血管リスクが高いことを示すフラミンガムリスクスコアが15％以上でした。

追跡期間（中央値）3.34年の間に、主要評価項目のイベントが発生したのは、集中治療群では147例（3.5％）、標準治療群では196例（4.6％）でした、
☆ハザード比 0.74、95％信頼区間（CI） 0.60～0.92、P＝0.007

主要評価項目の個々の構成要素の結果は以下の通りでした；
脳卒中のハザード比は0.67（95％CI 0.47〜0.97）
急性冠症候群は0.67（95％CI 0.47〜0.94）
急性非代償性心不全は0.27（95％CI 0.08～0.98）
冠動脈血行再建術は0.69（95％CI 0.40～1.18）
心房細動は0.96（95％CI 0.55～1.68）
心血管疾患による死亡は0.72（95％CI 0.39～1.32）

安全性と腎機能に関する結果は、低血圧の発生率が集中治療群で高かったことを除いて、両群間に有意な差は認められませんでした。

中国の高齢高血圧患者を対象とした臨床試験です。試験結果によれば、60〜80歳の中国の高血圧患者を対象に、集中治療群（収縮期血圧の目標値：110〜130mmHg未満）と標準治療（収縮期血圧の目標値：130〜150mmHg未満）群を比較したところ、複合評価項目である心血管イベントのリスクは集中治療群で有意に低下しました。
イベント発生数は、集中治療群147例（3.5％）、標準治療群196例（4.6％）
☆ハザード比 0.74、95％信頼区間（CI） 0.60～0.92、P＝0.007

ただし、本試験は複合アウトカムを採用しており、かつソフトアウトカムとして心不全や血行再建術を含んでおり、さらに非盲検である点に注意が必要です。ハードアウトカムである脳卒中は有意に低下している一方で、総死亡についてはハザード比 1.11（0.78〜1.56）と差はありません。また心筋梗塞の発生率については本文、appendixともに記載がない点が気にかかります。

結果の解釈に注意を要しますが、高齢者を対象とした臨床試験は少ないことから、今回の結果は貴重であると考えます。血圧については年齢によらず、lower is betterなのかもしれません。

✅まとめ✅ 高齢の高血圧患者において、収縮期血圧の目標値を110～130mmHg未満とする集中治療は、目標値を130～150mmHgとする標準治療に比べて、心血管イベントの発生率が低かったが、複合アウトカムにソフトアウトカムが含まれていること、非盲検であることから結果の解釈に注意を要する。

根拠となった試験の抄録

背景：高齢の高血圧患者の心血管リスクを低減するための収縮期血圧の適切な目標値はまだ明らかになっていない。

研究方法：この多施設共同（42施設）ランダム化対照試験では、60〜80歳の中国人高血圧患者を、収縮期血圧の目標値を110〜130mmHg未満（集中治療）と130〜150mmHg未満（標準治療）に割り付けた。治験責任医師と患者は、試験グループの割り当てを知っていた。ランダム化は、ウェブベースのインターフェイスを備えた中央のコンピュータランダム化プログラムを用いて、臨床施設に応じて層別化が行われた。
主要評価項目は、脳卒中、急性冠症候群（急性心筋梗塞および不安定狭心症による入院）、急性心不全、冠動脈血行再建術、心房細動、心血管疾患による死亡の複合とした。

結果：患者 9,624例のうち、8,511例が試験に登録され、4,243例が強化治療群に、4,268例が標準治療群にランダムに割り付けられた。1年後の追跡調査では、収縮期血圧の平均値は、強化治療群で127.5mmHg、標準治療群で135.3mmHgであった。
追跡期間（中央値）3.34年の間に、主要評価項目イベントが発生したのは、集中治療群では147例（3.5％）、標準治療群では196例（4.6％）であった（ハザード比 0.74、95％信頼区間（CI） 0.60～0.92、P＝0.007）。脳卒中のハザード比は0.67（95％CI 0.47〜0.97）、急性冠症候群は0.67（95％CI 0.47〜0.94）、急性逆流性食道炎は0.67（95％CI 0.47〜0.94）、急性非代償性心不全は0.27（95％CI 0.08～0.98）、冠動脈血行再建術は0.69（95％CI 0.40～1.18）、心房細動は0.96（95％CI 0.55～1.68）、心血管疾患による死亡は0.72（95％CI 0.39～1.32）であった。安全性と腎機能に関する結果は、低血圧の発生率が集中治療群で高かったことを除いて、両群間に有意な差はなかった。

結論：高齢の高血圧患者において、収縮期血圧の目標値を110～130mmHg未満とする集中治療は、目標値を130～150mmHgとする標準治療に比べて、心血管イベントの発生率が低かった（資金提供：中国医学科学院など。STEP ClinicalTrials.gov番号 NCT03015311）。

引用文献

Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension
Zang W et al.
N Engl J Med August 30, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2111437
— 続きを読む www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111437

【心血管疾患の既往を有する高血圧患者において、より厳格な降圧は心血管疾患や死亡リスクを低下できますか？（SR&MA; CDSR 2020）】