― 過去最大規模1.2万人研究を解説（West J Emerg Med. 2024）

臨床疑問

脳卒中や急性心不全などの急性臓器障害を伴わない救急外来受診患者では、収縮期血圧（SBP）180～220 mmHgの場合、160 mmHg未満まで下げるべきか？

また、救急外来で血圧を下げることは、その後の心血管イベントを減らすのか？

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研究の背景

救急外来では「血圧が200近くあるので心配になって来ました」という患者は珍しくありません。

従来、このような患者は「高血圧切迫症（hypertensive urgency）」と呼ばれ、救急外来で降圧治療が行われることが少なくありませんでした。

しかし近年、高血圧切迫症という概念自体を見直すべきではないかという議論が起こっています。

実際、急性臓器障害を伴わない重症高血圧患者において、救急外来で急速に血圧を下げることが予後改善につながるかを検証した大規模研究はほとんどありませんでした。

そこで本研究では、過去最大規模となる12,044例を対象に、1年以内の主要心血管イベント（MACE）、救急外来退院時血圧と予後との関連が検討されました。

情報元：論文全文（PMC）

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臨床研究の概要（PICO）

項目	内容
P	救急外来受診時SBP180～220 mmHg、急性臓器障害なし
I	退院時SBP≤160 mmHg
C	退院時SBP>160 mmHg
O	30日MACE、1年MACE

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試験デザイン

本研究は観察研究（後ろ向きコホート研究）です。救急外来受診時に、SBP 180～220 mmHgを呈した患者を登録しました。

ただし、以下の急性臓器障害を有する患者は除外されました。

• 脳卒中
• 急性冠症候群
• 急性心不全
• 大動脈解離
• 高血圧性脳症

主要評価項目は、退院後1年以内のMACEでした。さらに、傾向スコアマッチングを用いて、退院時SBP≤160 mmHg群とSBP>160 mmHg群を比較しました。

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対象患者

登録患者数は12,044例でした。本研究としては、重症高血圧患者を対象とした過去最大規模の解析です。

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主要評価項目

1年以内MACE

1年間で1,865例がMACEを発症しました。発症率は15.5%でした。

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MACEの予測因子

独立したリスク因子として、以下が抽出されました。

• 高齢
• 男性
• 心血管疾患既往
• 脳血管疾患既往
• 糖尿病
• 喫煙
• 胸痛
• 呼吸困難
• 意識変容

などです。

つまり、将来のリスクを決めているのは「その時の血圧」よりも、患者背景や既往歴であることが示唆されました。

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試験結果から明らかになったことは？

血圧を160未満に下げても予後は改善しなかった

傾向スコアマッチング後の解析では、退院時血圧が160 mmHg未満であっても、30日MACEは減少しませんでした。

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30日MACE

評価項目	ハザード比 HR（95%CI）
30日MACE	HR 0.99（0.78–1.25） P=0.92

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HRがほぼ1であり、統計学的有意差は認められませんでした。

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この結果は何を意味するのか？

本研究の結果を簡単に言うと「急性臓器障害がなければ、その場で血圧を下げても予後改善は確認できなかった」ということです。

つまり、救急外来で収縮期血圧180～220 mmHgを呈する患者であっても、それだけを理由に急速降圧を行う意義は支持されませんでした。

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なぜ重要なのか？

従来の考え方では、高血圧＝危険　であり今すぐ降圧すべきと考えられがちでした。

しかし、本研究では退院時血圧そのものより、患者が有する特徴（糖尿病、喫煙、心血管病既往など）の方が予後に強く関係していました。

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著者らの考察

著者らは、

急性臓器障害のない重症高血圧患者では、血圧値そのものよりも、長期的なリスク管理が重要である可能性を指摘しています。

また、救急外来での急速降圧は、少なくともMACE予防という観点からは支持されないと結論付けています。

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試験の限界（批判的吟味）

本研究は重症高血圧患者を対象とした最大規模研究ですが、いくつかの限界があります。

まず、ランダム化比較試験ではなく観察研究です。傾向スコアマッチングによる補正は行われていますが、未測定交絡因子を完全に除去することはできません。

また、「退院時血圧」のみを評価しており、その後の外来治療内容や血圧コントロール状況までは十分評価されていません。

さらに、本研究の対象はSBP180～220 mmHgであり、220 mmHg超の患者には一般化できません。

加えて、急性臓器障害患者は除外されているため、高血圧緊急症（hypertensive emergency）には適用できません。

重要なのは、本研究は「血圧を下げなくてよい」ことを示したのではなく、「救急外来で短時間に降圧することによる予後改善は確認できなかった」ことを示した研究である点です。

したがって、長期的な降圧治療の重要性を否定するものではありません。

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薬剤師としての視点

SNSなどでは「血圧180でも帰宅してよい」という極端な解釈が広がることがあります。しかし本研究が示したのは、急性臓器障害を有さない患者において、救急外来で血圧を160 mmHg未満まで下げることが予後改善につながらなかったという点です。

一方で、1年以内に15.5%がMACEを発症しており、決して低リスク集団ではありません。

したがって、重要なのは「その場で下げること」ではなく、継続的な降圧治療や心血管リスク管理（生活習慣改善を含む）であると考えられます。

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まとめ

本研究では、

急性臓器障害を伴わない重症高血圧患者12,044例を対象に解析が行われました。1年以内のMACE発症率は15.5%と高率でしたが、救急外来退院時にSBPを160 mmHg未満まで下げても、30日MACEは改善しませんでした（HR 0.99、95%CI 0.78–1.25）。

本研究は、急性臓器障害のない重症高血圧患者において、救急外来での急速降圧よりも長期的なリスク管理が重要であることを示唆する重要な研究といえるでしょう。

ただし、より降圧管理目標を厳格にした場合の有益性については不明です。

高血圧クリーゼの閾値は、血圧180/120mmHg以上です。また降圧のカットオフ値を160mmHgにしているのは、血圧が160mmHgを超えると標的臓器障害を伴う高いリスクがあることが示されているためです。CTCAEv6.0のグレード評価でいうところの、グレード3以上が組み入れ対象であり、かつグレード2以下にすることが介入による管理目標値ということになります。

あくまでも心血管リスクの高くない患者を対象としていることから、試験結果の一般化は限定的です。救急外来でどのくらい情報収集ができて、その精度がどのくらいなのかに左右されます。

再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。

続報に期待。

根拠となった試験の抄録

背景： 急性臓器障害の兆候がなく、収縮期血圧（SBP）が180mmHg以上または拡張期血圧（DBP）が120mmHg以上と定義される重症高血圧で救急外来（ED）を受診した患者は、高リスクとみなされ、EDで緊急治療を受けることが多い。しかし、主要有害心血管イベント（MACE）の評価に関する長期追跡調査を含む大規模研究からのエビデンスは不足している。我々は、重症高血圧で受診した患者を対象としたこれまでで最大規模の研究を実施し、MACEの予測因子を特定し、退院時の血圧がリスク上昇と関連しているかどうかを検討した。

方法： 収縮期血圧（SBP）が180～220mmHgで、臓器障害の兆候がない救急外来（ED）患者を対象とし、1年間追跡調査を行った。主要評価項目は、退院後1年以内の主要心血管イベント（MACE）とした。副次評価項目として、退院時のSBPが160mmHg以下であることが、30日後のMACE減少と関連しているかどうかを、傾向スコアマッチング解析を用いて検討した。

結果： 合計12,044人の患者が登録されました。1年以内のMACEの発生率は1,865（15.5%）でした。高齢、男性、心血管疾患、脳血管疾患、糖尿病、喫煙、胸痛、意識障害、呼吸困難、静脈内および経口ヒドララジンによる治療、経口メトプロロールは、1年以内のMACEの独立した予測因子でした。さらに、傾向スコアマッチング後、SBP≦160 mm Hgでの退院は30日以内のMACEフリー生存率とは関連していませんでした（ハザード比0.99、95%信頼区間0.78-1.25、P = 0.92）。

結論： 急性臓器障害を伴わない重症高血圧の救急外来患者群において、1年後の主要心血管イベント（MACE）は比較的多く発生した。しかしながら、退院時の血圧は30日後または1年後のMACEとは関連しておらず、このような患者においては血圧低下そのものが有益ではないことが示唆された。

引用文献

Emergency Department Blood Pressure Treatment and Outcomes in Adults Presenting with Severe Hypertension
Farhan Chaudhry et al.
West J Emerg Med. 2024 Sep;25(5):680-689. doi: 10.5811/westjem.18126.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39319798/