急性心筋梗塞患者に対してもエンパグリフロジンは有効なのか？
エンパグリフロジンは心不全患者、心血管リスクの高い2型糖尿病患者、慢性腎臓病患者の心血管転帰を改善することが報告されています。しかし、急性心筋梗塞患者におけるエンパグリフロジンの安全性と有効性は不明です。
そこで今回は、急性心筋梗塞で入院し心不全リスクのある患者を、入院後14日以内に標準治療に加えてエンパグリフロジンを1日10mg投与する群とプラセボを投与する群に1：1の割合で割り付け、有効性・安全性を検証したイベントドリブン二重盲検ランダム化プラセボ対照試験の結果をご紹介します。
本研究の一次エンドポイントは、心不全による入院または何らかの原因による死亡の複合であり、time-to-first-event解析で評価されました。
試験結果から明らかになったことは？
3,260例がエンパグリフロジン群に、3,262例がプラセボ群に割り付けられました。
| 追跡期間：中央値17.9ヵ月 | エンパグリフロジン群 | プラセボ群 | ハザード比（95%CI） |
| 主要評価項目 （心不全による入院または全死亡の複合） | 267例（8.2％） 5.9例/100患者・年 | 298例（9.1％） 6.6例/100患者・年 | ハザード比 0.90 （0.76～1.06） P=0.21 |
| 心不全による初回入院 | 118例（3.6％） | 153例（4.7％） | ハザード比 0.77 （0.60～0.98） |
| 全死亡（あらゆる原因による死亡） | 169例（5.2％） | 178例（5.5％） | ハザード比 0.96 （0.78～1.19） |
中央値17.9ヵ月の追跡期間中に、心不全による初回入院または何らかの原因による死亡は、エンパグリフロジン群267例（8.2％）、プラセボ群298例（9.1％）で発生し、100患者・年あたりの発生率はそれぞれ5.9例、6.6例であった（ハザード比 0.90、95％信頼区間[CI] 0.76～1.06；P=0.21）。
主要エンドポイントの各要素に関して、心不全による初回入院はエンパグリフロジン群で118例（3.6％）、プラセボ群で153例（4.7％）に発生し（ハザード比 0.77、95％CI 0.60～0.98）、あらゆる原因による死亡はそれぞれ169例（5.2％）、178例（5.5％）に発生しました（ハザード比 0.96、95％CI 0.78～1.19）。
有害事象はエンパグリフロジンの既知の安全性プロファイルと一致しており、2つの試験群で同様でした。
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急性心筋梗塞は、血管内がプラークや血栓などで詰まることで急激な冠動脈内の血流不全が引き起こされ、心筋に栄養と酸素が充分に届かず、心筋そのものが壊死をおこした状態です。治療薬としては、抗血小板薬、狭心症治療薬、抗凝固薬等が使用されますが、治療満足度は高くありません。したがって新たな治療法の確立が求められています。
EMMY試験（Impact of Empagliflozin on Cardiac Function and Biomarkers of Heart Failure in Patients with Acute Myocardial Infarction）では、急性心筋梗塞後にエンパグリフロジンを投与された患者で、ナトリウム利尿ペプチド濃度の低下、左室駆出率の上昇、心容積の減少がみられましたが、より重要な患者転帰を評価するようにはデザインされていませんでした。また、DAPA-MI試験（Dapagliflozin Effects on Cardiometabolic Outcomes in Patients with an Acute Heart Attack）では、試験中の臨床イベント数が少なかったため、心筋梗塞後のSGLT2阻害薬治療が死亡率や心不全による入院率に及ぼす影響を評価することができませんでした。
さて、二重盲検ランダム化比較試験（EMPACT-MI試験）の結果、急性心筋梗塞後の心不全リスクが高い患者において、エンパグリフロジン投与はプラセボ投与と比較して、心不全による初回入院や何らかの原因による死亡のリスクを有意に低下させることはありませんでした。
心不全による初回入院については、プラセボと比較して、有意にリスク減少が示されていますので、急性心筋梗塞後で心不全リスクの高い患者におけるコントロールには有用であると考えられます。
どのような患者でエンパグリフロジンが有用であるか更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 二重盲検ランダム化比較試験の結果、急性心筋梗塞後の心不全リスクが高い患者において、エンパグリフロジン投与はプラセボ投与と比較して、心不全による初回入院や何らかの原因による死亡のリスクを有意に低下させることはなかった。
根拠となった試験の抄録
背景：エンパグリフロジンは心不全患者、心血管リスクの高い2型糖尿病患者、慢性腎臓病患者の心血管転帰を改善する。急性心筋梗塞患者におけるエンパグリフロジンの安全性と有効性は不明である。
方法：このイベントドリブン二重盲検ランダム化プラセボ対照試験では、急性心筋梗塞で入院し心不全リスクのある患者を、入院後14日以内に標準治療に加えてエンパグリフロジンを1日10mg投与する群とプラセボを投与する群に1：1の割合で割り付けた。
一次エンドポイントは、心不全による入院または何らかの原因による死亡の複合とし、time-to-first-event解析で評価した。
結果：3,260例がエンパグリフロジン群に、3,262例がプラセボ群に割り付けられた。中央値17.9ヵ月の追跡期間中に、心不全による初回入院または何らかの原因による死亡は、エンパグリフロジン群267例（8.2％）、プラセボ群298例（9.1％）で発生し、100患者年あたりの発生率はそれぞれ5.9例、6.6例であった（ハザード比 0.90、95％信頼区間[CI] 0.76～1.06；P=0.21）。主要エンドポイントの各要素に関して、心不全による初回入院はエンパグリフロジン群で118例（3.6％）、プラセボ群で153例（4.7％）に発生し（ハザード比 0.77、95％CI 0.60～0.98）、あらゆる原因による死亡はそれぞれ169例（5.2％）、178例（5.5％）に発生した（ハザード比 0.96、95％CI 0.78～1.19）。有害事象はエンパグリフロジンの既知の安全性プロファイルと一致しており、2つの試験群で同様であった。
結論：急性心筋梗塞後の心不全リスクが高い患者において、エンパグリフロジン投与はプラセボ投与と比較して、心不全による初回入院や何らかの原因による死亡のリスクを有意に低下させることはなかった。
資金提供：Boehringer Ingelheim社、Eli Lilly社
ClinicalTrials.gov番号：NCT04509674
引用文献
Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction
Javed Butler et al.
New England Journal of Medicine 2024. Published April 6, 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2314051
— 読み進める www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2314051
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