Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition for the Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis

Clare Arnott et al.

J Am Heart Assoc. 2020

PMID: 31992158

DOI: 10.1161/JAHA.119.014908

Keywords: cardiovascular disease; meta‐analysis; sodium‐glucose cotransporter 2 inhibition; type 2 diabetes mellitus.

背景

いくつかの試験により、2型糖尿病患者のナトリウム-グルコース共輸送体2阻害による保護効果が実証されている。

しかし患者のサブセット間で達成される心血管の利点の一貫性について不確実性がある。

方法

糖尿病患者におけるプラセボと比較したナトリウム-グルコース共輸送体2阻害の効果について検証した4つの大規模試験と、心血管疾患、腎機能低下、心不全によりベースラインで定義された参加者サブグループの影響を報告した 。

ハザード比と95％CIを推定するために、逆分散加重による固定効果モデルが使用された。

結果

・4件の試験から38,723人の患者が含まれ、追跡期間は平均2.9年の追跡調査だった。

・患者のうち、22,870（59％）が心血管疾患、7,754（20％）が腎機能の低下、そして4,543（12％）が心不全だった。

・3,828件の主要な心臓有害事象があった。 主要な心臓の有害事象に対して全体的な利益があった（0.88; 95％CI、0.82-0.94; P<0.001）。

・ナトリウム-グルコース共輸送体2阻害の効果は、心血管疾患または ベースライン時の心不全の既往に影響されなかった（すべてのP相互作用> 0.252、I2 <25％）。

・すべての患者サブグループでは、心不全による入院（すべてP相互作用> 0.302; I2 <10％）、心血管死（すべてP相互作用> 0.167; I2 <50％）、およびあらゆる原因による死亡（すべてP相互作用> 0.354 ; I2 = 0％）に利益があるようであった。

・サブグループ間での効果の唯一の違いは脳卒中に対するものであり、腎機能が低下した患者では保護作用が見られたが、腎機能が維持された患者では認められなかった（P相互作用= 0.020; I2 = 81％）。

結論

ナトリウムグルコース共輸送体2阻害剤は、心血管疾患の病歴に関係なく、2型糖尿病患者の多様なサブセットで心血管疾患および死亡に対して保護的に作用する。

コメント

EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE TIMI 58、CREDENCEのメタ解析。心不全合併患者については、一貫して心血管イベント抑制作用が認められた。脳卒中以外のアウトカムについては、二次予防効果が認められた。注意点としては、eGFR<15mL/min/1.73m2の患者は含まれていませんし、基本的にはeGFR30-60mL/min/1.73m2以上の患者が多いです。

脳卒中については、体液が減少しやすいSGLT2 阻害薬でイベント増加するという懸念がありました。検討結果では、リスク増加も減少もないようです。

副作用としては、当たり前ですがケトアシドーシス。高血糖を伴わない症例は特に注意が必要ですね。また尿路感染についてですが、リスクはないとする観察研究があり、こちらについては結論が得られていません。

心不全については、DAPA-HF試験で糖尿病の合併がなくとも心血管イベント抑制効果が認められています。本メタ解析の結果と矛盾はなさそうです。ただし、DAPA-HFの参加者は、利尿薬やβ遮断薬を使用している上でのSGLT2 阻害薬add-onです。ここは注意が必要ですね。

✅まとめ✅ 2型糖尿病患者におけるSGLT2阻害薬の効果は脳卒中以外の心血管イベント抑制である。特に心不全合併例では効果が高そう。