― 二重盲検ランダム化比較試験（TRACK試験）を解説（JAMA. 2026）
臨床疑問
CKDステージ4〜5、または透析依存性腎不全を有する心血管リスクの高い患者において、低用量リバーロキサバン2.5mg 1日2回は、プラセボと比較して心血管イベントを減らせるのか？
研究の背景
進行した慢性腎臓病（CKD）では、心血管イベントのリスクが非常に高くなります。論文では、進行CKD患者の約10〜15%が毎年、致死的または非致死的な心血管イベントを経験するとされています。
一方で、進行CKDや透析患者では出血リスクも高く、抗血栓療法の利益と害のバランスは一般集団より難しくなります。TRACK試験の公式概要でも、進行CKDや透析患者では心血管疾患の負担が大きいにもかかわらず、この集団を対象にした抗凝固薬試験データは限られており、多くの試験で除外されてきたことが説明されています。
そこで本研究では、血管保護目的の低用量リバーロキサバンが、進行CKD患者の心血管イベントを減らすかが検証されました。
情報元：PubMed論文ページ
試験登録：ClinicalTrials.gov NCT03969953
試験公式概要：TRACK trial synopsis
PICO
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| P | CKDステージ4〜5、または透析依存性腎不全を有する心血管高リスク成人 |
| I | リバーロキサバン2.5mg 1日2回 |
| C | プラセボ |
| O | 心血管死、非致死的心筋梗塞、脳卒中、末梢動脈疾患イベントの複合アウトカム |
試験デザイン
本研究は、12か国90施設で実施されたランダム化二重盲検プラセボ対照試験です。対象はCKDステージ4〜5、または透析依存性腎不全を有する成人で、冠動脈疾患、非出血性・非ラクナ梗塞、末梢動脈疾患、糖尿病のいずれかの既往を有する患者、または65歳以上の患者でした。
患者は1:1で、リバーロキサバン2.5mg 1日2回群またはプラセボ群に割り付けられました。TRACK試験の公式概要では、当初は約2000例の登録を予定したイベント駆動型試験として設計されていましたが、本試験は有効性欠如により2025年8月7日に早期中止されています。
試験結果から明らかになったことは？
最終的に1458例がランダム化され、1360例、つまり93.3%がフォローアップを完了しました。平均年齢は63.2歳、女性は29.6%でした。追跡期間中央値は1.7年でした。
主要有効性アウトカム
| 評価項目 | リバーロキサバン群 | プラセボ群 | ハザード比 HR（95% CI） |
|---|---|---|---|
| 主要複合アウトカム | 164例（22.6%） | 151例（20.7%） | HR 1.09（0.87–1.36） P=0.46 |
| イベント率 | 13.0/100人年 | 11.8/100人年 | – |
主要複合アウトカムは、心血管死、非致死的心筋梗塞、脳卒中、末梢動脈疾患イベントでした。結果として、低用量リバーロキサバンはプラセボと比較して心血管イベントを減らしませんでした。むしろ点推定値はHR 1.09で、利益を示す方向ではありませんでした。
安全性アウトカム
| 評価項目 | リバーロキサバン群 | プラセボ群 | ハザード比 HR（95% CI） |
|---|---|---|---|
| 大出血 | 64例（8.8%） | 44例（6.0%） | HR 1.51（1.02–2.22） P=0.04 |
| イベント率 | 5.1/100人年 | 3.4/100人年 | リバーロキサバン群で有意に増加 |
安全性では、大出血がリバーロキサバン群で有意に増加しました。
つまり本試験では、「心血管イベントは減らないが、大出血は増える」という、臨床的にはかなり厳しい結果でした。
この研究から分かること
本試験の最大のメッセージは、一般の心血管高リスク患者で有効性が期待される低用量リバーロキサバン戦略が、進行CKDや透析患者ではそのまま通用しなかったという点です。
進行CKD患者では血栓リスクが高い一方で、尿毒症性血小板機能異常、血管脆弱性、併用薬、透析関連要因などにより出血リスクも高くなります。そのため、単純に「血栓リスクが高いから抗凝固を追加する」という発想では、利益より害が上回る可能性があります。
今回の結果は、進行CKD患者の心血管予防では、抗血栓薬の追加よりも、血圧、脂質、糖尿病、喫煙、体液管理、透析条件など、総合的なリスク管理が重要であることを再確認させる内容です。
試験の限界（批判的吟味）
本研究はランダム化二重盲検プラセボ対照試験であり、研究デザインとしては非常に堅牢な部類に入ります。一方で、いくつか慎重に読むべき点があります。
まず、本試験は有効性欠如により早期中止されています。当初は約2000例を組入れ予定の試験でしたが、最終登録は1458例でした。早期中止により、特定のサブグループにおける効果や、長期追跡での差を十分に評価できなかった可能性があります。ただし、主要アウトカムの点推定値がHR 1.09であるため、少なくとも全体集団で明確な有効性を期待しにくい結果です。
次に、本試験にはCKDステージ4〜5の非透析患者と透析依存性腎不全患者が含まれています。この2つの集団は、血栓リスク、出血リスク、薬物動態、併用薬、背景疾患が大きく異なる可能性があります。要約情報だけでは、透析患者と非透析患者で結果が同じだったかは判断できません。
また、本試験は「リバーロキサバン2.5mg 1日2回」の有効性を検証したものであり、心房細動や静脈血栓塞栓症に対する治療用量のDOAC使用を評価したものではありません。したがって、本研究結果をもって「進行CKDではリバーロキサバン全般が無効」と解釈するのは不適切です。
さらに、主要アウトカムは複合アウトカムです。心血管死、心筋梗塞、脳卒中、末梢動脈疾患イベントは臨床的意味が異なるため、個別アウトカムで一貫した傾向があったかは本文確認が必要です。
安全性については、大出血が有意に増加しており、これは実臨床で非常に重要です。特に進行CKD患者では貧血、透析時抗凝固、抗血小板薬併用、消化管出血リスクなどが重なりやすいため「低用量だから出血は大きく増えない」とは言えない結果でした。
薬剤師としての視点
この研究は、腎機能低下患者における抗血栓療法の難しさをよく示しています。
リバーロキサバン2.5mg 1日2回という用量は、出血リスクを抑え、血管保護を目的とした低用量戦略ですが、進行CKD患者では大出血リスクが有意に増加しました。したがって、CKDステージ4〜5や透析患者で抗血栓薬が追加される場合には、適応、併用薬、出血既往、ヘモグロビン（Hb）、血小板、消化管出血リスクを丁寧に確認する必要があります。
特に薬局実務では、抗凝固薬、抗血小板薬、NSAIDs、ステロイド、SSRI/SNRIなどが重なっていないかを確認することが重要です。今回の結果は、進行CKD患者に対する「予防的な低用量抗凝固薬」は、かなり慎重に判断すべきことを示しています。
まとめ
TRACK試験では、進行CKDまたは透析依存性腎不全を有する心血管高リスク患者に対して、低用量リバーロキサバン2.5mg 1日2回が検証されました。
結果として、主要複合心血管アウトカムはリバーロキサバン群22.6%、プラセボ群20.7%で、有意な低下は認められませんでした。一方、大出血は8.8% vs 6.0%で、リバーロキサバン群で有意に増加しました。
つまり本試験は、進行CKD患者における低用量リバーロキサバンのルーチン使用を支持しない結果でした。使用するなら通常用量を、が基本でしょう（もちろん、減量基準に該当する場合は減量が必要）。
進行CKDでは、心血管イベントリスクが高いからこそ治療介入が必要ですが、抗血栓療法では出血リスクとのバランスが極めて重要です。本研究は、そのバランスを見誤らないための重要なエビデンスと言えるでしょう。
ただし、サンプルサイズ未達や早期中止を踏まえると、再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 二重盲検ランダム化比較試験の結果、心血管リスクの高い進行性慢性腎臓病患者において、低用量リバーロキサバンは複合心血管イベントのリスクを低減しなかった。大出血率は、プラセボ群と比較して低用量リバーロキサバン群で有意に高かった。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性： 進行性慢性腎臓病（CKD）患者の約10～15％が、毎年致死的または非致死的な心血管イベントを経験する。進行性CKD患者における抗血栓療法が心血管イベントに及ぼす影響は不明である。
目的： 進行性慢性腎臓病患者において、低用量リバーロキサバンがプラセボと比較して心血管系有害事象の発生率を低下させるかどうかを判断する。
試験デザイン、設定、参加者： 12か国の90施設で実施された、無作為化二重盲検プラセボ対照試験。適格参加者は、CKDステージ4または5の成人、および透析依存性腎不全患者であった。参加者は、冠動脈疾患、非出血性非ラクナ梗塞、末梢動脈疾患、糖尿病のいずれかの既往歴があるか、または65歳以上であった。登録は2021年1月から2025年7月の間に行われた。有効性の欠如のため、試験は2025年8月7日に早期に中止された。最終追跡調査は2025年10月30日に行われた。統計解析は2026年2月と3月に実施された。
介入： 患者はリバーロキサバン2.5mgを1日2回投与する群とプラセボを投与する群に1対1で無作為に割り付けられた。
主な評価項目と測定方法： 主要評価項目は、心血管死、非致死性心筋梗塞、脳卒中、または末梢動脈疾患イベントの複合エンドポイントとした。主要安全性評価項目は、大出血とした。
結果： 無作為化された1458人の患者（平均［標準偏差］年齢63.2［11.6］歳、女性432人［29.6％］）のうち、1360人（93.3％）が追跡調査を完了した。中央値1.7年の追跡期間中、主要評価項目は低用量リバーロキサバン群で164人（22.6％）、プラセボ群で151人（20.7％）に発生した（100人年あたり13.0件対11.8件、ハザード比1.09［95％信頼区間0.87～1.36］、P=0.46）。重篤な出血は、低用量リバーロキサバン投与群で64例（8.8%）、プラセボ投与群で44例（6.0%）に発生した（100人年あたり5.1件対3.4件、ハザード比1.51［95%信頼区間1.02～2.22］、P=0.04）。
結論と意義： 心血管リスクの高い進行性慢性腎臓病患者において、低用量リバーロキサバンは複合心血管イベントのリスクを低減しなかった。大出血率は、プラセボ群と比較して低用量リバーロキサバン群で有意に高かった。
試験登録番号： ClinicalTrials.gov識別番号 NCT03969953
引用文献
Low-Dose Rivaroxaban and Cardiovascular Events in Advanced Kidney Disease: The TRACK Randomized Clinical Trial
Sunil V Badve et al. PMID: 42240165 DOI: 10.1001/jama.2026.9379
JAMA. 2026 Jun 4. doi: 10.1001/jama.2026.9379. Online ahead of print.
－ 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42240165/
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