急性合併症を有さない虫垂炎には抗生物質投与でも良いのか？
合併症を有さない虫垂炎に対して、手術ではなく非手術的治療を支持する文献が増加しています。しかし、異なる結果が示されていること、小児での検証が不充分であることから、更なる検証が求められています。
そこで今回は、小児における合併症を有さない虫垂炎の抗生物質による治療が虫垂切除術に劣るかどうかを、2つの治療法の失敗率を比較することにより検討することを目的とした非盲検ランダム化比較試験の結果をご紹介します。
この実用的、多施設、並行群、非盲検、ランダム化、非劣性試験において、非穿孔性虫垂炎が疑われる5～16歳の小児（臨床診断に基づく、X線診断の有無にかかわらず）がカナダ、米国、フィンランド、スウェーデン、シンガポールの11施設の小児病院から募集されました。患者は、オンライン層別化ランダム化ツールにより、抗生物質投与群と虫垂切除群にランダムに割り付けられました（1：1）。
本試験の主要アウトカムはランダム割付け後1年以内の治療失敗でした。抗生剤投与群では、失敗の定義は虫垂切除とし、虫垂切除群では、失敗の定義は病理学的に正常な虫垂でした。両群とも、失敗とは全身麻酔を必要とする虫垂炎に関連した追加処置と定義されました。
中間解析は、中間時点で劣勢を宣言するかどうかを決定するために行われました。本試験では20％のマージンで非劣性デザインが用いられました。すべてのアウトカムは12ヵ月の追跡データがある参加者を対象に評価されました。試験はClinicalTrials.gov（NCT02687464）に登録されました。
試験結果から明らかになったことは？
2016年1月20日～2021年12月3日の間に936例が登録され、虫垂切除術（n=459）または抗生物質投与（n=477）にランダムに割り付けられました。12ヵ月の追跡時点で、846例（90％）の主要転帰データが得られました。
| 抗生剤投与群 | 虫垂切除群 | 群間差 （90％CI） | |
| 治療失敗 | 452例中153例 （34％） | 394例中28例 （7％） | 差 26.7％ （22.4～30.9） |
治療失敗は抗生剤投与群452例中153例（34％）にみられたのに対し、虫垂切除群394例中28例（7％）にみられました（差 26.7％、90％CI 22.4～30.9）。
虫垂切除術による治療失敗の定義を満たす患者は、1例を除いてすべて虫垂切除術陰性（最終的に虫垂炎ではなかったと診断された虫垂切除術）の患者でした。
抗生物質投与群で虫垂切除術を受けた患者のうち、13例（8％）は病理所見が正常でした。
いずれの群でも死亡や重篤な有害事象はありませんでした。
虫垂切除術群と比較した抗生剤投与群における軽度から中等度の有害事象の相対リスクは4.3（95％CI 2.1～8.7；p<0.0001）でした。
コメント
小児の合併症を有さない虫垂炎に対する抗生剤投与と虫垂切除術、どちらが優れているのかは充分に検証されていません。
さて、小児を対象とした非盲検ランダム化比較試験の結果、累積失敗率と20％の非劣性マージンに基づくと、非穿孔性虫垂炎に対する抗生剤投与は虫垂切除術より劣っていました。試験に組み入れられた患者のうち、最終的に虫垂炎ではなかったと診断された患者は180例に認められています。このことから小児の虫垂炎の診断は困難であることが考えられます。とはいえ、抗生物質の投与よりも虫垂切除術の方が治療失敗が少ないことは明らかです。有害事象の発生頻度を踏まえても、基本的に非穿孔の虫垂炎を有する小児では、虫垂切除術を選択した方が良さそうです。
一方、成人を対象としたランダム化比較試験6件のメタ解析の結果では、虫垂結石を有さない患者では抗生剤投与を選択した方が予後良好でした。
いずれも患者数、試験数ともに限られていることから更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 小児を対象とした非盲検ランダム化比較試験の結果、累積失敗率と20％の非劣性マージンに基づくと、非穿孔性虫垂炎に対する抗生剤投与は虫垂切除術より劣っていた。
根拠となった試験の抄録
背景：合併症のない虫垂炎に対して、手術ではなく非手術的治療を支持する文献が増加している。われわれは、小児における合併症のない虫垂炎の抗生物質による治療が虫垂切除術に劣るかどうかを、2つの治療法の失敗率を比較することにより検討することを目的とした。
方法：この実用的、多施設、並行群、非盲検、ランダム化、非劣性試験において、非穿孔性虫垂炎が疑われる5～16歳の小児（臨床診断に基づく、X線診断の有無にかかわらず）をカナダ、米国、フィンランド、スウェーデン、シンガポールの11施設の小児病院から募集した。患者は、オンライン層別化ランダム化ツールにより、抗生物質投与群と虫垂切除群にランダムに割り付けられた（1：1）。
主要アウトカムはランダム割付け後1年以内の治療失敗であった。抗生剤投与群では、失敗の定義は虫垂切除とし、虫垂切除群では、失敗の定義は病理学的に正常な虫垂とした。両群とも、失敗とは全身麻酔を必要とする虫垂炎に関連した追加処置と定義された。中間解析は、中間時点で劣勢を宣言するかどうかを決定するために行われた。われわれは20％のマージンで非劣性デザインを用いた。すべてのアウトカムは12ヵ月の追跡データがある参加者を対象に評価された。試験はClinicalTrials.gov（NCT02687464）に登録された。
結果：2016年1月20日～2021年12月3日の間に936例が登録され、虫垂切除術（n=459）または抗生物質投与（n=477）にランダムに割り付けられた。12ヵ月の追跡時点で、846例（90％）の主要転帰データが得られた。治療失敗は抗生剤投与群452例中153例（34％）にみられたのに対し、虫垂切除群394例中28例（7％）にみられた（差 26.7％、90％CI 22.4～30.9）。虫垂切除術による治療失敗の定義を満たす患者は、1例を除いてすべて虫垂切除術陰性の患者であった。抗生物質投与群で虫垂切除術を受けた患者のうち、13例（8％）は病理所見が正常であった。いずれの群でも死亡や重篤な有害事象はなかった。虫垂切除術群と比較した抗生剤投与群における軽度から中等度の有害事象の相対リスクは4.3（95％CI 2.1～8.7；p<0.0001）であった。
解釈：累積失敗率と20％の非劣性マージンに基づくと、非穿孔性虫垂炎に対する抗生剤投与は虫垂切除術より劣っていた。
資金提供：なし
引用文献
Appendicectomy versus antibiotics for acute uncomplicated appendicitis in children: an open-label, international, multicentre, randomised, non-inferiority trial
Shawn D St Peter et al. PMID: 39826968 DOI: 10.1016/S0140-6736(24)02420-6
Lancet. 2025 Jan 18;405(10474):233-240. doi: 10.1016/S0140-6736(24)02420-6.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39826968/
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