心房性心疾患（Atrial Cardiopathy）患者における脳卒中発症を防ぐ方法は？
心房性心疾患（Atrial Cardiopathy）は臨床的に明らかな心房細動がなくても脳卒中と関連していることが報告されています。左房のリモデリングや線維化、内皮細胞や心筋細胞の障害といった左房の器質的変性により血栓形成が惹起され塞栓症の原因になっていることが報告されているためです。
しかし、心房細動において有効性が証明されている抗凝固療法が、心房細動のない心房性心疾患の患者における脳卒中の発症を予防するかどうかは不明です。
そこで今回は、心房起因性脳卒中と心房細動を有する患者において、脳卒中二次予防のための抗凝固療法と抗血小板療法を比較することを目的に実施されたARCADIA試験の結果をご紹介します。
本試験は、多施設共同、二重盲検、第3相ランダム化臨床試験であり、心原性脳梗塞を有し、心電図リードV1でP波終末力が5,000μV×ms以上、血清N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド値が250pg/mL以上、心エコーで左房径指数が3cm/m2以上と定義される心房性心疾患のエビデンスを有する1,015例が対象となりました。参加者はランダム化時に心房細動を認めませんでした。
登録と追跡は2018年2月1日〜2023年2月28日、National Institutes of Health StrokeNetとCanadian Stroke Consortiumの185施設で行われました。
本試験の介入は、アピキサバン5mgまたは2.5mg、1日2回投与（n＝507）あるいはアスピリン81mg、1日1回投与（n＝508）でした。
主要アウトカムと評価基準：主要評価項目は脳卒中の再発であった。ランダム化後に心房細動と診断された患者を含むすべての参加者が、ランダム化された群に従って解析された。
安全性の主要アウトカムは症候性頭蓋内出血とその他の大出血であった。
試験結果から明らかになったことは？
目標1,100例のうち1,015例が登録され、平均追跡期間は1.8年でしたが、予定された中間解析の後、無益と判定されたため試験は中止されました。参加者の平均年齢は68.0（SD 11.0）歳、54.3％が女性で、87.5％が全期間の追跡を完了しました。
| アピキサバン群 | アスピリン群 | ハザード比 HR （95%CI） | |
| 脳卒中再発 | 40例（年率4.4％） | 40例（年率4.4％） | HR 1.00 （0.64〜1.55） |
| 症候性頭蓋内出血 | 0例 | 7例（年率1.1％） | – |
| その他の大出血 | 5例（年率 0.7％） | 5例（年率 0.8％） | HR 1.02 （0.29〜3.52） |
脳卒中再発はアピキサバン群40例（年率4.4％）、アスピリン群40例（年率4.4％）でした（ハザード比 1.00、95％CI 0.64〜1.55）。
症候性頭蓋内出血はアピキサバン群0例、アスピリン群7例（年率1.1％）でした。
その他の大出血は、アピキサバン服用患者5例（年率 0.7％）、アスピリン服用患者5例（年率 0.8％）に発生しました（ハザード比 1.02、95％CI 0.29〜3.52）。
コメント
脳梗塞全体の約25%は原因不明あるいは原因が特定されていない脳梗塞（cryptogenic stroke：潜因性脳卒中）とされていますが、その大部分は塞栓性脳梗塞です。そのため、抗凝固薬が有効である可能性があるものの充分に検証されていません。
さて、二重盲検ランダム化比較試験の結果、心房細動を伴わない心房性心疾患のエビデンスを有する潜在性脳卒中患者において、アピキサバンはアスピリンと比較して脳卒中再発リスクを有意に低下させませんでした。
症候性頭蓋内出血を除いて、大出血については両群間で差がありませんでした。症候性頭蓋内出血の発生数が少ないことから、この試験結果のみでアピキサバンの方が優れているとは結論づけられません。更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 二重盲検ランダム化比較試験の結果、心房細動を伴わない心房性心疾患のエビデンスを有する潜在性脳卒中患者において、アピキサバンはアスピリンと比較して脳卒中再発リスクを有意に低下させなかった。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：心房性心疾患は臨床的に明らかな心房細動がなくても脳卒中と関連している。心房細動において有効性が証明されている抗凝固療法が、心房細動のない心房性心疾患の患者において脳卒中を予防するかどうかは不明である。
目的：心房起因性脳卒中と心房細動を有する患者において、脳卒中二次予防のための抗凝固療法と抗血小板療法を比較すること。
試験デザイン、設定、参加者：多施設共同、二重盲検、第3相ランダム化臨床試験で、心原性脳梗塞を有し、心電図リードV1でP波終末力が5,000μV×ms以上、血清N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド値が250pg/mL以上、心エコーで左房径指数が3cm/m2以上と定義される心房性心疾患のエビデンスがある1,015例を対象とした。参加者はランダム化時に心房細動を認めなかった。登録と追跡は2018年2月1日から2023年2月28日まで、National Institutes of Health StrokeNetとCanadian Stroke Consortiumの185施設で行われた。
介入：アピキサバン5mgまたは2.5mg、1日2回投与（n＝507） vs. アスピリン81mg、1日1回投与（n＝508）。
主要アウトカムと評価基準：主要評価項目は脳卒中の再発であった。ランダム化後に心房細動と診断された患者を含むすべての参加者が、ランダム化された群に従って解析された。
安全性の主要アウトカムは症候性頭蓋内出血とその他の大出血であった。
結果：目標1,100例のうち1,015例が登録され、平均追跡期間は1.8年であったが、予定された中間解析の後、無益のため試験は中止された。参加者の平均（SD）年齢は68.0（11.0）歳、54.3％が女性で、87.5％が全期間の追跡を完了した。脳卒中再発はアピキサバン群40例（年率4.4％）、アスピリン群40例（年率4.4％）であった（ハザード比 1.00、95％CI 0.64〜1.55）。症候性頭蓋内出血はアピキサバン群0例、アスピリン群7例（年率1.1％）であった。その他の大出血は、アピキサバン服用患者5例（年率 0.7％）、アスピリン服用患者5例（年率 0.8％）に発生した（ハザード比 1.02、95％CI 0.29〜3.52）。
結論と関連性：心房細動を伴わない心房性心疾患のエビデンスを有する潜在性脳卒中患者において、アピキサバンはアスピリンと比較して脳卒中再発リスクを有意に低下させなかった。
試験登録：ClinicalTrials.gov Identifier. NCT03192215
引用文献
Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy: The ARCADIA Randomized Clinical Trial
Hooman Kamel et al. PMID: 38324415 PMCID: PMC10851142 (available on 2024-08-07) DOI: 10.1001/jama.2023.27188
JAMA. 2024 Feb 7;331(7):573-581. doi: 10.1001/jama.2023.27188. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38324415/
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