SARS-CoV-2の長距離空気感染が起こる要因には何があるのか？
COVID-19パンデミックの初期段階とスーパースプレッダーイベントの最初の報告以来（PMID: 32407303、PMID: 32198088）、エアロゾル生成手順がない場合のSARS-CoV-2の空気感染を示唆する証拠が増えてきました。しかし、SARS-CoV-2の空気感染を支持する多くの意見書やレビューが発表されているにもかかわらず（PMID: 32628269、PMID: 33865497、PMID: 33853842、PMID: 33453351、PMID: 33458756、PMID: 34446582、STBE）、この感染経路の相対的重要性に関する科学的コンセンサスが得られていません。この論争の一部は、呼吸器系粒子の用語、定義、サイズの閾値の違いから生じています（PMID: 34956601）。
伝統的に、接触感染は粘膜に直接付着する弾道軌道を有する飛沫によって起こると想定されます。一方、空気感染は空気中に浮遊したままその後吸入されるより小さな粒子（エアロゾル）を介して長距離で起こると想定されていました（PMID: 34956601、PMID: 34415335）。
この二分法の限界は、液滴またはエアロゾルである粒子を特徴付けるサイズ範囲を定義することの難しさによく表れています（PMID: 33453351、PMID: 33458756、PMID: 34956601、PMID: 33020250）。例えば、世界保健機関の閾値は5〜10ミクロンに設定されていますが（WHO）、英国ではMiltonの研究（PMID: 32706376）に基づき、閾値は100ミクロンに設定されています（SAGE-EMG）。これは、粒子が人間の発生源から移動するにつれて小さくなることから、蒸発の役割によっても複雑になります。
用語や定義に関係なく、近距離の感染は飛沫とエアロゾルの両方を通して起こり、呼吸器系粒子の濃度は長距離よりも近距離で高くなることが現在理解されています（PMID: 33458756、PMID: 34415335、PMID: 34048848、BE）。しかし、接客施設、レジャー施設、職場、集合住宅など、地域社会の屋内環境における長距離空気感染のリスクについては、まだコンセンサスが得られていません。このコンセンサスの欠如は、エビデンス基盤の困難な性質を反映しており、質の高いレビューレベルの証拠が依然として必要です。いくつかの系統的レビューは、空気伝播の潜在的リスクについて間接的証拠のみ提供しない環境サンプリング研究に依存しており（PMID: 33309820、PMID: 34862811、PMID: 33549620）、より幅広い研究デザイン（疫学、環境、モデル化）と設定（ヘルスケアとコミュニティ）を含む系統的レビューでは依然として結論が出ていません（PMID: 33105071、PHEC、ARHAI、PMID: 33940093）。
このギャップは、公衆衛生の観点から、屋内コミュニティ環境における長距離伝播（2m以上）に着目して解決される必要があります。長距離空気伝播の生物学的妥当性に関するエビデンスは、環境および実験的研究から得られる（PMID: 33309820、PMID: 33105071、PHEC）ことから、ヒトからヒトへの伝播がいつどこで起こりそうかを評価するために、疫学的観察研究に焦点を当てました。
そこで今回は、屋内のコミュニティ環境におけるSARS-CoV-2の長距離空気感染の可能性を評価し、潜在的な修飾因子の影響を評価した迅速レビューの結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
18件の研究に関する22件の報告が確認されました（方法論の質は、3件で高、5件で中、10件で低）。すべての研究がアウトブレイク調査でした。
長距離の空気伝播は、16件の研究で一部またはすべての伝播イベントで発生した可能性が高く、2件の研究では不明でした（GRADE：確信度が非常に低い）。16件の研究では、1つ以上の要因が長距離空気伝播の可能性をもっともらしく高めていました。長距離空気伝播の要因としては、特に、空気の入れ替えが不充分（確実性が非常に低い）、空気の流れの方向（確実性が非常に低い）、大声で歌う、話すなどエアロゾルの放出が増える行為（確実性が非常に低い）でした。
13件の研究では、主要症例は無症状、症状発現前、または感染時に症状発現が見られたと報告されています。対象研究の中には、よく実施されたアウトブレイク調査もありましたが、研究デザインによるバイアスのリスクがあり、感染経路を充分に評価するために必要なレベルの詳細が必ずしも提供されていませんでした。
コメント
SARS-CoV-2は主に飛沫感染することが報告されていますが、より小さい粒子発生による空気感染の可能性も報告されています。しかし、結果の一貫性は示されていません。
さて、本試験結果によれば、SARS-CoV-2の長距離空気感染は、レストラン、職場、合唱団の会場など、屋内環境で起こる可能性を示唆する証拠が得られました。おそらく感染に寄与する要因として不充分な空気の入れ替えなども特定されました。
これまでの報告と矛盾はありません。屋内でのマスク着用や定期的な空気の入れ替え等の基本的な感染予防対策の継続的な取り組みが求められます。
✅まとめ✅ SARS-CoV-2の長距離空気感染は、レストラン、職場、合唱団の会場など、屋内環境で起こる可能性を示唆する証拠が見つかり、おそらく感染に寄与する要因として不充分な空気の入れ替えなども特定された。
根拠となった試験の抄録
目的：SARS-CoV-2の屋内における長距離空気感染の可能性を評価し、感染に影響を及ぼす可能性のある因子を調査すること。
デザイン：迅速なシステマティックレビュー（rapid systematic review）とナラティブシンセシス（narrative synthesis）*。
*narrative synthesis：システマティックレビューで集めた論文の統合方法の一つ。 通常、システマティックレビュー後に結果の統合としてメタ解析を実施しますが、異質性が高い場合などでメタ解析が行えない場合、著者の仮説を踏まえ結果をまとめていくことがあります。
データソース：2020年7月27日から2022年1月19日までに発表された研究についてはMedline、Embase、medRxiv、Arxiv、WHO COVID-19 Research Database、2020年1月1日から7月27日までに発表された研究については既存の関連する迅速システマティックレビュー、Web of ScienceおよびCocitesにおける引用分析。
研究選択のための適格基準：SARS-CoV-2の長距離空気感染が最も可能性の高い経路である屋内コミュニティ（非医療機関）環境での感染事象を報告した観察研究。家庭内感染など、主な感染経路が密接な接触や媒介物による感染であると考えられる研究は除外した。
データの抽出と統合：データ抽出は1人目の査読者が行い、2人目の査読者が独立にチェックした。
主要アウトカムは、長距離空気感染（2m以上）によるSARS-CoV-2感染と、修飾因子とした。
対象研究の方法論的質は品質基準チェックリストで評価し、主要アウトカムの確実性はGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）の枠組みを用いて判定した。ナラティブシンセシスは設定ごとにテーマを設定した。
結果：18件の研究に関する22件の報告が確認された（方法論の質は、3件で高、5件で中、10件で低）；すべての研究がアウトブレイク調査であった。長距離の空気伝搬は、16件の研究で一部またはすべての伝搬イベントで発生した可能性が高く、2件の研究では不明であった（GRADE：確信度が非常に低い）。16件の研究では、1つ以上の要因が長距離空気伝搬の可能性をもっともらしく高めていた。特に、空気の入れ替えが不充分（確実性が非常に低い）、空気の流れの方向（確実性が非常に低い）、大声で歌う、話すなどエアロゾルの放出が増える行為（確実性が非常に低い）であった。13件の研究では、主要症例は無症状、症状発現前、または感染時に症状発現が見られたと報告されている。対象研究の中には、よく実施されたアウトブレイク調査もあるが、研究デザインによるバイアスのリスクがあり、感染経路を充分に評価するために必要なレベルの詳細が必ずしも提供されていない。
結論：本迅速系統的レビューでは、SARS-CoV-2の長距離空気感染は、レストラン、職場、合唱団の会場など、屋内環境で起こる可能性を示唆する証拠が見つかり、感染におそらく寄与する不十分な空気の入れ替えなどの要因も特定された。これらの結果は、屋内環境における軽減措置、特に充分な換気の必要性を強めるものである。
系統的レビュー登録：プロスペローCRCD42021236762
引用文献
Long distance airborne transmission of SARS-CoV-2: rapid systematic review
Daphne Duval et al. PMID: 35768139 PMCID: PMC9240778 DOI: 10.1136/bmj-2021-068743
BMJ. 2022 Jun 29;377:e068743. doi: 10.1136/bmj-2021-068743.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35768139/
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