Meta-Analysis Evaluating the Effects of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockade on Outcomes of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

Toshiki Kuno et al.

Am J Cardiol. 2020

PMID: 32081366

DOI: 10.1016/j.amjcard.2020.01.009

背景

保存された駆出率（HFpEF）を伴う心不全におけるレニン-アンジオテンシン-アルドステロンシステム（RAAS）拮抗薬の臨床試験は、中立的な結果を示唆しており、治療は関連する症状と併存疾患に焦点を当てている。

方法

MEDLINEとEMBASEは、HFpEF患者におけるさまざまなRAAS拮抗薬の効果を調査するランダム化比較試験のために、2019年10月まで検索された。

主なアウトカムは、全死亡、心血管死亡（各臨床試験の定義に基づく）、および心不全（HF）による入院だった。

さまざまなRAAS拮抗薬を比較するために、間接的および混合比較のための頻度主義フレームワークに基づく変量効果モデル-制限付き最尤（REstricted Maximum Likelihood: REML）ネットワークメタ分析を使用した。

結果ごとに最高の治療をランク付けするために、pスコアを使用した。

結果

・本研究の検索では、RAAS拮抗薬10,523例を登録している適格な臨床試験5件（PEP-CHF：ペリンドプリル、CHARM preserved：カンデサルタン、I-PRESERVE：イルベサルタン、TOPCAT：スピロノラクトン、PARAGON-HF：サキュビトリル-バルサルタン及びバルサルタン）とコントロール6,259件を特定した 。

・RAAS拮抗薬とプラセボとの間で、全死亡率と心血管系に起因する死亡率の統計的な違いを特定しなかった。

・サキュビトリル-バルサルタンの組み合わせは、コントロール（オッズ比 =0.73、95％信頼区間 0.61-0.87）およびアンジオテンシンII受容体遮断薬（オッズ比 =0.80、95％信頼区間 0.71-0.91）と比較して、HF入院リスクの有意な低下と関連していた。（研究間の不均一性 I2 = 0）。

・アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害剤（ARNI）は、HF入院に関して他のRAAS拮抗薬よりもランクが高かった（p値 = 0.9）。

結論

RAAS拮抗薬は死亡率に影響を与えないが、サキュビトリル＋バルサルタンの組み合わせは、HFpEF患者の低HF入院と関連している。

コメント

HFpEF治療の難しさを感じます。なかなかハードアウトカムを低下させられる治療法が見つからないですね。HEpEFに比べてHFrEFの方が、まだ有効な治療が多い印象です。

過去の報告によると、心不全患者で症状増悪による入院を繰り返すと予後不良になることが示唆されています。したがって、ハードアウトカムを予防することも大切なのですが、心不全増悪による入院を如何に防ぐかも重要であると考えられます。

本研究結果によるとARNIは、他のRAAS拮抗薬に比べて心不全による入院リスクを低下させるとのこと。ただし、今日までの研究結果が少ないため、今後の臨床試験の結果により状況が一変するかもしれません。続報に期待

✅まとめ✅ HFpEF患者におけるRAAS拮抗薬は死亡率に影響を与えなかった

✅まとめ✅ ARNIは心不全による入院リスクを低下させるかもしれない