心筋梗塞後のβ遮断薬は中止してもよい？

― ABYSS＋SMART-DECISION個人患者データ統合解析（Lancet. 2026）

臨床疑問

心筋梗塞から6か月以上経過し、LVEF ≥40%、心不全がなく、β遮断薬を必要とする他の明確な適応もない安定患者において、長期間継続してきたβ遮断薬を中止することは、継続することに対して心血管イベントの発生リスクの観点で非劣性か？

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研究の背景

β遮断薬は長年、心筋梗塞後の二次予防において重要な薬剤として使用されてきました。

しかし、現代の心筋梗塞診療は、再灌流療法、抗血小板療法、脂質低下療法などの進歩によって大きく変化しています。そのため、左室収縮能が保たれ、心不全の合併もない安定した心筋梗塞後患者でもβ遮断薬を何年も継続する必要があるのかという疑問が生じています。

実際、2026年に公表された心筋梗塞後β遮断薬中止のシステマティックレビュー・メタ解析（SR/MA）では、主として観察研究を含む10研究・121,114人を解析し、中止による死亡増加は明確ではなかった一方、MACEについては主に心血管入院により増加する可能性が示されました。ただしエビデンスの確実性は低いと評価されています。

そこで今回、著者らは観察研究ではなく、ABYSSとSMART-DECISIONという2つのランダム化比較試験の個人患者データを統合して、この問題を改めて検証しました。

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研究デザイン

今回の研究は2つのランダム化比較試験の個人患者データを統合しています。

ABYSS試験とSMART-DECISION試験の個々の患者データ（IPD）を統合し、1段階混合効果コックス比例ハザードモデルを用いて解析しました。

試験はとしてモデルに組み込まれています。研究プロトコルはPROSPERO（CRD420261299839）に登録されています。

通常の「各研究からを拾って統合するメタ解析」と異なり、患者レベルのデータをまとめて解析できることは今回の大きな特徴です。

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PICO

項目	内容
P：対象	MI後6か月超、LVEF ≥40%、心不全なし、β遮断薬を継続する他の適応なしの安定患者
I：介入	β遮断薬を中止
C：比較	β遮断薬を継続
O：主要評価項目	全死亡＋MI＋脳卒中＋心血管理由による入院
主要副次評価項目	全死亡＋MI＋心不全入院
研究目的	中止の継続に対する非劣性

ここで重要なのは、優越性試験ではなく非劣性解析だということです。

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対象患者6,238人を解析

解析対象は6,238人（内訳はABYSS試験3,698人、SMART-DECISION試験2,540人）でした。また、β遮断薬中止は3,092人、β遮断薬継続は3,146人です。

心筋梗塞からランダム化までの期間中央値は3.6年（IQR 1.6–7.5）、追跡期間中央値は3.0年（IQR 2.3–3.8）でした。

つまり「心筋梗塞直後にβ遮断薬をやめる研究」ではありません。典型的には心筋梗塞から数年経過して安定している患者で、中止できるかを検討した研究です。

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試験結果から明らかになったことは？

主要評価項目は全死亡＋心筋梗塞＋脳卒中＋心血管理由による入院でした。結果はβ遮断薬中止532/3,092人（17.2%）、β遮断薬継続500/3,146人（15.9%）、HR 1.09（95% CI 0.97–1.24でした。

主要評価項目	中止	継続	ハザード比 HR （95% CI）
イベント	532/3,092	500/3,146	HR 1.09 （0.97–1.24）
割合	17.2%	15.9%	–

単純なイベント割合の差は17.2 − 15.9 = +1.3 percentage pointsです。つまり数値上は中止群の方がイベントが少なかったわけではなく、むしろ中止群の方がやや多い結果でした。それでも「非劣性」が成立したのはなぜでしょうか？

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最大のポイント：HR 1.09なのに、なぜ「非劣性」なのか？

今回あらかじめ設定された主要評価項目の非劣性マージンはHR 1.25でした。95% CI上限の1.24が、事前規定された非劣性マージン1.25を下回っています。

したがって、非劣性P=0.016となり、中止群は継続群に対して事前規定された基準上、非劣性と判定されました。

ここは今回の論文を理解するうえで最も重要です。

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「非劣性」≠「同等」≠「中止した方がよい」

ここはかなり重要なので明確に区別します。今回、HR 1.09（95% CI 0.97–1.24）でした。これは、中止の方が優れていることを意味しません。また、中止と継続が完全に同等であることを証明したわけでもありません。

非劣性試験で示されたのは「事前に許容すると決めたHR 1.25という差を超えて中止が悪い、とは今回のデータから考えにくい」ということです。

しかも95% CI上限は1.24で、非劣性マージン1.25のすぐ内側です。

したがって主要評価項目の非劣性は、統計学的には成立しているものの、かなり境界に近い結果と読むことができます。

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主要副次評価項目では6.5% vs 6.4%

主要副次評価項目は全死亡＋心筋梗塞＋心不全入院です。こちらは、中止群201/3,092人（6.5%）、継続群201/3,146人（6.4%）、HR 1.01（95% CI 0.83–1.23）です。

主要副次評価項目	中止	継続	ハザード比 HR （95% CI）
イベント	201/3,092	201/3,146	HR 1.01 （0.83–1.23）
割合	6.5%	6.4%	–

こちらの非劣性マージンはHR 1.40でした。95% CI上限1.23は1.40を下回り、非劣性P=0.0006で、こちらも非劣性基準を満たしました。

主要評価項目よりも、こちらの方が非劣性マージンとのがあります。

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LVEFによって結果は変わったのか？

著者らは背景となるLVEFによる解析も行っています。その結果、患者背景の左室駆出率（LVEF）にかかわらず一貫していたと報告されています。ただし、抄録にはLVEF各層の具体的HRや交互作用のP値は記載されていません。

したがって、「LVEF 40～49%でも50%以上でも完全に同じ効果だった」とまでは抄録から断定できません。

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主要結果をまとめると

アウトカム	β遮断薬中止	β遮断薬継続	HR (95% CI)	非劣性マージン	非劣性P値
全死亡＋MI＋脳卒中＋CV入院	17.2%	15.9%	1.09 (0.97–1.24)	1.25	0.016
全死亡＋MI＋HF入院	6.5%	6.4%	1.01 (0.83–1.23)	1.40	0.0006

いずれも事前規定された非劣性基準を満たしました。

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批判的吟味（研究の限界）

① 2つのRCTのIPD統合解析であることは大きな強み

まず強みから確認しておきます。今回の解析は観察研究ではなく、ABYSS試験とSMART-DECISION試験という2つのランダム化比較試験の個別患者データ（IPD）を統合しています。

IPDを用いることで、研究レベルの集計値だけを統合するよりも統一的な患者レベル解析が可能になります。

また、1段階混合効果コックスモデルにおいて、試験をランダム効果として扱うとして扱っています。

6,238人という規模も、この臨床疑問を検討するうえで重要な強みです。

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② 非劣性マージンの設定が結論を左右する

一方、この研究の結論を理解するには非劣性マージンを避けて通れません。主要評価項目ではHR 1.25、主要副次評価項目ではHR 1.40が設定されています。特に主要評価項目は95% CI上限1.24で、非劣性マージン1.25です。つまりわずか0.01内側です。

仮により厳しいマージンが設定されていれば、結論が変わっていた可能性があります。通常、非劣性マージンは片側検定であることから、95%ではなく97.5%で設定することが基本です。必ずしも97.5%を用いる必要はありませんが、やや有意な結果を得られやすい解析デザインであったことはおさえておきたいポイントです。

「非劣性だった」という二値的結論だけでなく、そのマージンが臨床的に許容できるかを考える必要があります。

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③ 「有意差なし」だから非劣性なのではない

ここも重要です。HR 1.09の95% CIは0.97–1.24で1.0をまたいでいます。しかし、「優越性試験で有意差がなかった → 両者は同じ → 非劣性」ではありません。非劣性は、あらかじめ設定された非劣性マージンとの比較によって判断されています。

これは通常の優越性試験とは統計学的な問いそのものが異なります。加えて、同等性試験ともことなりますので注意しましょう。

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④ 主要評価項目が「CV入院」に強く依存する

著者らが明示している重要な限界です。主要評価項目は全死亡＋MI＋脳卒中＋心血管理由による入院です。そのため比較的ソフトなイベントである心血管疾患による入院の影響を強く受けます。

さらに、その入院アウトカムの構成がABYSS試験とSMART-DECISION試験で異なるため、2試験を統合した主要評価項目の解釈が複雑になります。

著者らもこの点を「入院率が高く、臨床試験に依存した構成」として明確に限界に挙げています。

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⑤ 「中止した方が安全」という研究ではない

主要評価項目のイベント割合は17.2% vs 15.9%で、数値的には中止群の方が多く、HR 1.09でした。したがって今回の結果を「β遮断薬は飲まない方が安全」と解釈することはできません。

証明されたのはあくまで、設定されたマージン範囲での非劣性です。

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⑥ 対象集団を外挿しすぎない

今回の対象はMI後6か月超、LVEF ≥40%、心不全なし、β遮断薬を必要とする他の適応なしという患者です。したがって、LVEF <40%、心不全、心筋梗塞早期、β遮断薬が必要な別の適応がある患者に対して「この研究で中止してよいことが示された」と外挿することはできません。

またランダム化までのMI後期間中央値は3.6年です。

この点からも「退院後6か月になったら一律に中止」という研究ではありません。

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⑦ LVEF ≥40%は「正常EF」と同義ではない

タイトルには“左心室駆出率が保たれている”という表現がありますが、実際の組み入れ基準はLVEF ≥40%です。したがって、40～49%の患者も含み得ます。

「正常な心機能の患者だけを対象にした」と単純化するのは避けた方がよいでしょう。

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⑧ 個々のβ遮断薬・用量については抄録から判断できない

抄録には、β遮断薬の種類、投与量、中止方法、テーパリング（漸減）の詳細、中止後の再開基準、アドヒアランス／クロスオーバーの詳細は示されていません。

したがって、この論文だけから「○○mgなら突然中止してよい」といった具体的な薬剤中止プロトコルを導くことはできません。

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従来のエビデンスとどう整合する？

今回の研究以前に行われた2026年のSR/MAでは、心筋梗塞後のβ遮断薬中止について、死亡のHR 1.11（95% CI 0.96–1.28）で明確な死亡増加は確認されませんでした。

一方、MACEのHR 1.12（95% CI 1.01–1.24）で、中止による増加の可能性があり、その差は主として心血管疾患による入院によって駆動されていました。ただしエビデンスの確実性は低でした。

今回のIPD統合解析で、主要評価項目 HR 1.09であり、著者らが心血管疾患による入院の影響を解釈上の問題として挙げていることは、この先行研究と興味深く整合します。

ただし、今回の研究はより新しい2つのRCTを患者レベルで統合した解析なので、観察研究主体の従来のエビデンスとは位置づけが異なります。

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薬剤師として本研究をどう読むか

この研究は薬剤中止という観点から非常に興味深いです。心筋梗塞を経験したという理由だけで、何年もβ遮断薬が継続されている患者はいます。

今回の結果は、そうした患者のうちMIから充分な時間が経過し安定している、LVEF ≥40%、心不全なし、β遮断薬を必要とする他の適応なしという条件を満たす患者について「本当にまだβ遮断薬が必要なのか」を再評価する根拠になります。

ただし、「不要だから積極的に中止すべき」と証明した研究ではありません。「漫然投与を続ける」か「一律に中止する」かの二択ではなく、現在も適応があるかを患者ごとに再評価するという使い方が、この研究から導ける実務上のポイントでしょう。

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この論文で最も重要なのは「非劣性」の読み方

今回の主要結果は、HR 1.09（95% CI 0.97–1.24）、非劣性マージン=1.25、非劣性P=0.016でした。したがって、「差がなかった」でも「β遮断薬は不要だった」でも「中止した方がよかった」でもありません。

より正確には「この選択された安定したMI既往患者集団では、β遮断薬中止による主要複合アウトカムのハザード増加について、事前に許容すると定めたHR 1.25を超える劣性は示されず、非劣性基準を満たした」です。

そして95% CI上限が1.24であることから、主要評価項目については非劣性境界にかなり近かったことも同時に押さえておく必要があります。

まとめ

ABYSS試験およびSMART-DECISION試験、2つのRCTから6,238人の個人患者データを統合した今回の解析では、心筋梗塞から6か月以上経過し、LVEF ≥40%、心不全がなく、β遮断薬を必要とする他の適応もない安定患者において、β遮断薬中止は継続に対して事前規定された非劣性基準を満たしました。

主要評価項目は17.2% vs 15.9%、HR 1.09（95% CI 0.97–1.24）で、非劣性マージン1.25に対する非劣性P値は0.016。主要副次評価項目は6.5% vs 6.4%、HR 1.01（0.83–1.23）で、非劣性マージン1.40に対する非劣性P値は0.0006でした。

一方、主要評価項目はCV入院の影響を強く受け、試験間で構成も異なります。また主要評価項目の95% CI上限1.24は非劣性マージン1.25に非常に近い結果でした。

したがって、本研究を一文でまとめるなら「心筋梗塞後長期間が経過し、LVEF ≥40%、心不全およびβ遮断薬の他の適応がない安定患者では、β遮断薬中止は継続に対して主要心血管アウトカムについて事前規定された非劣性基準を満たした。ただし、これは中止の優越性や完全な同等性を証明するものではなく、とくに主要複合評価項目はCV入院の影響と非劣性境界に近い信頼区間を踏まえて慎重に解釈する必要がある」という評価が、今回の論文に最も忠実です。

多くの薬剤が上市され、心血管疾患の治療が変化しています。その中で、比較的歴史のあるβ遮断薬のポジションも変化しています。β遮断薬の効果を最大化するためには、左室駆出率が40%未満に低下したHFrEFに使用した方が良さそうです。

今回の患者のように駆出率の保たれたHFpEF患者においては、β遮断薬を優先して使用する意義は低いのかもしれません。一方で、入院リスクを低減する可能性があることから、中止する必要性は再考した方が良いのかもしれません。

いずれにせよ、本試験結果からのみでは、β遮断薬の中止・継続の是非を判断咳ません。再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。

続報に期待。

根拠となった試験の抄録

背景：慢性冠動脈症候群の多くの安定患者は、明確な継続適応がないにもかかわらず、心筋梗塞発症後何年にもわたってβ遮断薬療法を継続している。こうした患者においてβ遮断薬を安全に中止できるかどうかは、依然として不明確である。本解析の目的は、過去に心筋梗塞の既往があり、かつ残存する適応がない患者において、β遮断薬の中止が継続と比較して非劣性であることを評価することであった。

方法：心筋梗塞後6ヶ月以上経過し、左室駆出率40％以上で心不全を認めない安定患者を対象としたABYSSおよびSMART-DECISION無作為化試験の個別患者データを統合解析した。非劣性は、全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、または心血管疾患による入院からなる複合主要エンドポイント、および全死因死亡、心筋梗塞、または心不全による入院からなる主要副次エンドポイントについて評価した。解析には、試験をランダム効果として含めた1段階混合効果コックス比例ハザードモデルを用い、主要エンドポイントには1.25、主要副次エンドポイントには1.40のマージンを設定した。本レビューのプロトコルはPROSPEROに登録されており、登録番号はCRD420261299839である。

結果：6,238名の患者（ABYSSから3,698名、SMART-DECISIONから2,540名）のうち、3,092名がβ遮断薬の中止群に、3,146名が継続群に割り当てられた。初回心筋梗塞から無作為化までの期間の中央値は3.6年（四分位範囲 1.6～7.5）であり、追跡期間の中央値は3.0年（2.3～3.8）であった。主要評価項目は、β遮断薬中止群の3092人の患者のうち532人（17.2%）、継続群の3146人のうち500人（15.9%）で発生した（ハザード比 1.09 [95% CI 0.97-1.24]； p非劣性＝0.016）。主要副次エンドポイントは、中止群の3092例中201例（6.5％）および継続群の3146例中201例（6.4％）で発生した（1.01［0.83-1.23］； 非劣性p値＝0.0006）。この結果は、ベースライン時の左心室駆出率にかかわらず一貫していた。

解釈：心筋梗塞の既往があり、左室駆出率40％以上、心不全がなく、かつβ遮断薬療法の他の適応がない安定患者において、投与中止は主要エンドポイントおよび主要副次エンドポイントの非劣性基準を満たした。主要エンドポイントの解釈は、入院率が高く、試験固有の構成であることから制限される。

資金提供：なし。

引用文献

Discontinuation of β-blockers in stable patients with previous myocardial infarction, preserved left ventricular ejection fraction, and no heart failure: a pooled analysis of individual patient data
Johanne Silvain et al. PMID: 42669300DOI: 10.1016/S0140-6736(26)01426-1
Lancet. 2026 Sep 19;408(10560):1093-1102. doi: 10.1016/S0140-6736(26)01426-1.Epub 2026 Aug 30.
― 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42669300/