― 高齢者におけるアトルバスタチン治療開始についてランダム化比較試験（STAREE試験）で検証（N Engl J Med. 2026）

高齢者にスタチンを開始するかどうか

これは意外に難しい臨床疑問です。中年層ではスタチンによる心血管疾患の一次予防について豊富なエビデンスがありますが、高齢者、とりわけ70～75歳以上では臨床試験のエビデンスが相対的に限られていました。

さらに高齢者では「心筋梗塞や脳卒中を減らすか」だけでなく、「認知症や身体障害を増やさず、自立した生活を長く維持できるか」という視点も重要になります。

この疑問を検証した大規模RCTがSTAREE（STAtins in Reducing Events in the Elderly）試験です。

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臨床疑問

心血管疾患、糖尿病、認知症の既往がない70歳以上の地域在住高齢者にアトルバスタチン40 mgを投与すると、プラセボと比較して主要心血管イベントを減少させ、disability-free survival（障害フリー生存期間）を延長できるか？

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研究の背景

スタチンが心血管イベントを抑制することは、多くの臨床試験で示されています。一方、高齢者の一次予防では事情が少し異なります。

高齢になるほど、心血管疾患の絶対リスクが高くなる、併存疾患やポリファーマシーが増える、薬物有害事象への懸念が増える、心血管疾患以外の死亡という競合リスクが大きくなるため、心血管イベントだけを評価しても、その薬剤が高齢者にとって総合的に有益なのか判断しにくくなります。

そこでSTAREE試験では、通常の心血管アウトカムに加えて、あらゆる原因による死亡、認知症、持続的な身体障害を組み合わせたdisability-free survival（無障害生存期間）が主要評価項目として設定されました。

つまり、「スタチンで心血管イベントを減らせるか？」と同時に「健康で自立して生活できる期間そのものを延ばせるか？」を検証した試験です。

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PICO

項目	内容
P：Patients	70歳以上の地域在住成人。心血管疾患、糖尿病、認知症の既往なし
I：Intervention	アトルバスタチン 40mg/日 （※通常、日本での用量は20mg/日。家族性高コレステロール血症の場合は40mg/日まで）
C：Comparison	同一プラセボ
O①：Primary cardiovascular outcome	心血管死、非致死性心筋梗塞または脳卒中、冠血行再建術の複合
O②：Disability-free survival outcome	全死亡、認知症、持続性身体障害の複合

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試験デザイン

項目	内容
研究名	STAREE試験
研究デザイン	ランダム化、二重盲検、プラセボ対照試験
実施国	オーストラリア
実施場所	一般診療
対象者数	9,971人
割付	1：1
アトルバスタチン群	4,984人
プラセボ群	4,987人
アトルバスタチン用量	40md/日
平均年齢	74.7±4.5歳
女性	51.9%
追跡期間中央値	5.9年
解析	階層型テスト計画

70歳以上の一次予防集団を約1万人、約6年間追跡しており、高齢者に対するスタチン一次予防を考えるうえで非常に重要な試験です。

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試験結果から明らかになったことは？

主要評価項目① 心血管イベントは減少した？

まず、心血管イベントについて見てみます。主要心血管評価項目は、心血管死＋非致死性心筋梗塞または脳卒中＋冠血行再建術の複合でした。

MACE	アトルバスタチン	プラセボ	ハザード比 HR （95%CI）
イベント数	297人	412人	HR 0.70 （0.61～0.82） P＜0.001
発生率	10.9 / 1000 person-years	15.5 / 1000 person-years	–

70歳以上という高齢者の一次予防集団でも、アトルバスタチン40 mgによる心血管イベント抑制効果が明確に示されました。

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主要評価項目② Disability-free survivalは延長した？

より高齢者らしいアウトカムであるdisability-free survivalはどうだったでしょうか。評価したのは、全死亡＋認知症＋持続性身体障害の複合アウトカムです。

死亡、認知症、または持続的な身体障害	アトルバスタチン	プラセボ	ハザード比 HR （95%CI）
イベント数	637人	676人	HR 0.94 （0.84～1.05） P＝0.25
発生率	21.6 / 1000 person-years	23.0 / 1000 person-years	–

95%CIは1をまたいでおり、統計学的に有意な差は認められませんでした。

つまり、アトルバスタチンは心血管イベントを減少させたものの、全死亡・認知症・持続性身体障害を合わせたdisability-free survivalを有意に延長しませんでした。

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副次評価項目は？個々のアウトカムを観察すると・・・

副次的評価項目	アトルバスタチン	プラセボ	HR（95%CI）
心血管疾患、心筋梗塞、または脳卒中による死亡	236人、8.6/1000人年	315人、11.7/1000人年	0.73（0.62–0.87）
非致死性または致死性心筋梗塞	79人、2.9/1000人年	137人、5.0/1000人年	0.57（0.43–0.75）
非致死性または致死性脳卒中	122人、4.4/1000人年	138人、5.1/1000人年	0.87（0.68–1.11）
冠動脈血行再建術	110人、4.0/1000人年	190人、7.0/1000人年	0.57（0.45–0.72）
動脈血行再建術	127人、4.6/1000人年	221人、8.2/1000人年	0.56（0.45–0.70）
認知症	290人、10.6/1000人年	280人、10.3/1000人年	1.03（0.87–1.21）
持続的な身体障害	60人、2.2/1000人年	80人、2.9/1000人年	0.74（0.53–1.04）
あらゆる原因による入院	2744人、148.9/1000人年	2771人、150.9/1000人年	0.99（0.94–1.04）
あらゆる原因による死亡	13.0/1000人年	14.3/1000人年	–
心血管疾患による死亡	2.4/1000人年	2.4/1000人年	–
心血管疾患以外の原因による死亡	10.6/1000人年	11.9/1000人年	–

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安全性は？

重大な有害事象（SAE）は、アトルバスタチン群で131人（2.7%）、プラセボ群で129人（2.7%）でした。全体のSAE発生割合には明らかな差を認めませんでした。

一方、筋骨格系、肝胆道系、糖尿病関連の有害事象はアトルバスタチン群でより多く発生しました。

したがって、「重篤な有害事象全体は増えなかった」ことと、「スタチンに関連し得る特定の有害事象がまったく増えなかった」ことは区別して解釈する必要があります。

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この研究から何が明らかになった？

STAREE試験から得られた最も重要なメッセージは、70歳以上だからスタチンによる一次予防効果がなくなるわけではないということです。

心血管疾患、糖尿病、認知症のない地域在住高齢者において、アトルバスタチン40 mgは中央値5.9年間で主要心血管イベントを有意に減少させました（HR 0.70、95%CI 0.61～0.82）でした。

一方、全死亡＋認知症＋持続性身体障害という、より包括的な高齢者アウトカムについては有意な改善を認めませんでした。

したがって、「スタチンによって心血管疾患を予防できる」という結論と、「スタチンによって高齢者が健康で自立して生活できる期間そのものを延ばせる」という結論は分けて考える必要があります。

後者は今回のSTAREE試験では証明されませんでした。

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試験の限界―批判的吟味

① 対象は「比較的健康な地域在住高齢者」

STAREEの対象は単に「70歳以上」ではありません。対象者には、心血管疾患、糖尿病、認知症の既往がありませんでした。

さらに地域在住の成人です。したがって、要介護高齢者、高度フレイル患者、認知症患者、施設入所者、多数の重篤な併存疾患を有する患者に、そのまま結果を外挿することはできません。

「70歳以上なら誰でもアトルバスタチン40 mgを開始すべき」という試験ではありません。

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② 一次予防の試験である

既存の心血管疾患患者は除外されています。したがってSTAREE試験は、高齢者におけるスタチンの一次予防についてのエビデンスです。心筋梗塞、脳卒中、冠動脈疾患などの既往を有する二次予防患者について、この結果をそのまま当てはめるべきではありません。

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③ Disability-free survivalに有意差がなかった＝有害だった、ではない

Disability-free survivalのHRは、0.94（95%CI 0.84～1.05）

でした。P＝0.25なので「有意差なし」ですが、「アトルバスタチンがdisability-free survivalに効果がないことが証明された」あるいは、「スタチンによって高齢者の健康寿命が悪化した」と表現するのは適切ではありません。

より正確には、今回の試験ではdisability-free survivalを延長する統計学的に有意な効果は示されなかったとなります。

95%CIが含む効果の範囲も考慮する必要があります。

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④ 心血管イベントの複合評価項目には冠血行再建術が含まれる

主要心血管評価項目は、心血管死、非致死性心筋梗塞、脳卒中、冠動脈再灌流術の複合です。したがって、HR 0.70をそのまま、「心血管死を30%減らした」あるいは、「心筋梗塞を30%減らした」と解釈することはできません。

これはあくまで複合心血管アウトカム全体に対するHRです。

個々の構成要素については、それぞれの解析結果を確認する必要があります。

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⑤ 「30%低下」は相対効果

HR 0.70はインパクトがあります。しかし患者への説明では相対効果だけでなく、絶対的なイベント頻度も重要です。

イベント発生率は、アトルバスタチン群で10.9 / 1000 person-years、プラセボ群で15.5 / 1000 person-yearsでした。

したがって、約6年間で相対的に30%減少という情報だけでなく、患者個人の心血管疾患ベースラインリスクや余命、併存疾患、服薬負担などを考慮して治療判断する必要があります。

なお、person-yearで提示された発生率を単純に6年間累積してNNTを算出することは、time-to-event解析を無視するため適切ではありません。抄録だけから正確な6年NNTを作ることは避けます。

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⑥ アトルバスタチン40 mgという特定の治療戦略

介入は、アトルバスタチン40mg/日です。したがって、他のスタチン・他用量について同一のリスク・ベネフィットのバランスが証明されたわけではありません。

特に日本では実際に使用されるスタチンの種類・用量が異なる場合があるため、そのまま置き換えるには注意が必要です。

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⑦ 特定の有害事象はアトルバスタチン群で多かった

SAE発生率に差がありませんでした。一方で、筋骨格系、肝胆道系、糖尿病関連の有害事象はアトルバスタチン群でより多く発生しています。したがって、「高齢者でもスタチンに安全性上の問題はなかった」と単純化するのは不適切です。

心血管イベント減少というベネフィットと、個別の有害事象というはリスクを合わせて評価する必要があります。

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⑧ オーストラリアの集団である

STAREE試験はオーストラリアの一般診療で実施されました。したがって、日本人高齢者への外的妥当性については別途考える必要があります。

特に、心血管疾患のベースラインリスク、LDL-C、体格、食生活、スタチン使用量、糖尿病発症リスクなどが異なる可能性があります。

STAREE試験だけから日本人70歳以上に対する最適なスタチン開始基準や投与量を決めることはできません。

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70歳以上だから「スタチンを始めない」は妥当？

STAREE試験はこの問いにかなり重要な情報を提供しました。少なくとも、「70歳以上では一次予防目的のスタチンに心血管イベント抑制効果がない」とは言いにくくなりました。

約1万人を対象とした二重盲検RCTで、アトルバスタチン40 mgによって主要心血管イベントが、HR 0.70（95%CI 0.61～0.82）まで低下したからです。

一方、「70歳以上なら積極的に全員へスタチンを開始する」という結論でもありません。

STAREE試験の対象は心血管疾患・糖尿病・認知症のない地域在住高齢者であり、無障害生存期間については有意な延長を認めませんでした。

したがって実臨床では、年齢だけでスタチンを開始・中止するのではなく、心血管リスク、フレイル、余命、ポリファーマシー、有害事象リスク、患者の価値観などを総合的に評価することが重要でしょう。

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まとめ

STAREE試験は、心血管疾患、糖尿病、認知症の既往がない70歳以上の地域在住成人9,971人を対象として、アトルバスタチン40 mg/日 vs プラセボ群を比較した大規模二重盲検RCTです。

中央値5.9年間の追跡で、主要心血管イベントは、アトルバスタチン群で297人、10.9/1000 person-years、プラセボ群で412人、15.5/1000 person-yearsとなり、HR 0.70（95%CI 0.61～0.82、P＜0.001）と、アトルバスタチンによる明確な減少が認められました。

一方、全死亡＋認知症＋持続性身体障害は、HR 0.94（95%CI 0.84～1.05、P＝0.25）であり、disability-free survivalの有意な延長は示されませんでした。

SAE全体は2.7% vs 2.7%でしたが、筋骨格系、肝胆道系、糖尿病関連の有害事象はアトルバスタチン群で多く認められました。

したがってSTAREE試験からは、「比較的健康な70歳以上の一次予防患者でも、アトルバスタチン40 mgは主要心血管イベントを減少させる。しかし、約6年間でdisability-free survivalを延長することまでは示されなかった」と整理するのが適切でしょう。

高齢者へのスタチン処方を「年齢」だけで判断するのではなく、心血管イベント予防という明確なベネフィットと、健康寿命・有害事象・服薬負担を別々に評価する必要があることを示した重要な試験と考えられます。

賛否ある試験だと思いますが、血行再建術だけでなく、心筋梗塞の発生リスクを低減している点は注目に値します。年齢、余命を考慮すると死亡リスクに差がないのは納得できるでしょう。患者背景として、脂質値（mg/dL）は総コレステロール 211.2±32.0、LDLコレステロール 126.6±28.0、HDLコレステロール 61.6±17.5、非HDLコレステロール 149.6±30.7、トリグリセリド 113.1±53.6であり、年齢や既往歴を踏まえると積極的治療に該当しない層であると考えられます。

日本人を含むアジア人でも同様の結果が示されるのか、再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。

続報に期待。

根拠となった試験の抄録

背景： 高齢者における心血管イベントの一次予防および障害のない生存期間の延長に対するスタチンの有効性と安全性は依然として不明確である。

方法： オーストラリア全土の一般診療所で、二重盲検無作為化プラセボ対照試験を実施した。心血管疾患、糖尿病、認知症の既往歴のない、地域在住の70歳以上の成人を、1:1の比率で無作為にアトルバスタチン40mgを1日1回投与する群と、同一のプラセボを投与する群に割り付けた。2つの主要評価項目は、心血管疾患による死亡、非致死性心筋梗塞または脳卒中、あるいは冠動脈血行再建術の複合（主要な心血管イベントへの影響を評価するため）と、あらゆる原因による死亡、認知症、あるいは持続的な身体障害の複合（障害のない生存期間への影響を評価するため）であった。解析は階層的検定計画に従って実施した。

結果： 合計9971名の参加者が登録され、4984名がアトルバスタチン投与群に、4987名がプラセボ投与群に割り付けられた。参加者の平均年齢（±標準偏差）は74.7±4.5歳で、51.9%が女性であった。中央値5.9年後、主要心血管イベントはアトルバスタチン群で297名（1000人年あたり10.9件）、プラセボ群で412名（1000人年あたり15.5件）に発生した（ハザード比0.70、95%信頼区間0.61～0.82、P<0.001）。あらゆる原因による死亡、認知症、または持続的な身体障害は、アトルバスタチン群では637人（1000人年あたり21.6件）、プラセボ群では676人（1000人年あたり23.0件）に発生しました（ハザード比0.94、95%信頼区間0.84～1.05、P=0.25）。重篤な有害事象は、アトルバスタチン群で131人（2.7%）、プラセボ群で129人（2.7%）に発生し、筋骨格系、肝胆道系、および糖尿病関連の有害事象はアトルバスタチン群でより多く発生しました。

結論： アトルバスタチンによる治療は、中央値5.9年の追跡期間においてプラセボと比較して主要心血管イベントのリスクを低下させたが、臨床的心血管疾患のない地域在住高齢者の障害のない生存期間の延長にはつながらなかった。

資金提供：オーストラリア国立保健医療研究評議会　他

試験登録番号：STAREE ClinicalTrials.gov登録番号、NCT02099123）

引用文献

Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults
Sophia Zoungas et al. PMID: 42670961 DOI: 10.1056/NEJMoa2607314
N Engl J Med. 2026 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2607314. Online ahead of print.
― 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42670961/