早期強化＋後期減弱という「テーラード戦略」の検証結果
◆背景
複雑性の経皮的冠動脈インターベンション（complex PCI）を受ける高リスク患者では、
虚血リスクと出血リスクの双方が高いことが知られています。
そのため、画一的な12か月DAPT（dual antiplatelet therapy）が本当に最適なのか、長年議論されてきました。
今回ご紹介する論文は、
抗血小板療法の「強度を時間軸で調整する」テイラード（テーラード）戦略が、
従来のDAPTと比較して有効性・安全性を改善できるかを検証したランダム化比較試験です。
研究の概要
◆研究デザイン
- 試験デザイン：多施設共同・ランダム化比較試験
- 対象：解剖学的または臨床的に高リスクな特徴を有し、複雑性PCIを受けた患者
- 登録患者数：2018例
- 追跡期間：12か月
◆対象患者の特徴（抜粋）
- 左主幹部PCI：22.6%
- 複雑分岐部PCI：19.5%
- 長病変（diffuse long lesion）：84.1%
- 多枝PCI：93.7%
- 糖尿病（薬物治療あり）：36.7%
→ 非常に高リスク集団（予後不良因子を多く有する背景）で構成された試験である点が重要です。
◆介入内容
| 群 | 抗血小板療法の内容 |
|---|---|
| テーラード戦略群 | ・初期（6か月未満）：低用量チカグレロル（60mg 1日2回）＋アスピリン ・後期（6か月以降）：クロピドグレル単剤 |
| 標準治療群 | ・12か月間：クロピドグレル＋アスピリン（DAPT） |
◆評価項目
主要評価項目（Primary outcome）
以下を含むネット有害事象の複合エンドポイント：
- 全死亡
- 心筋梗塞
- 脳卒中
- ステント血栓症
- 予定外・緊急血行再建
- 臨床的に意義のある出血
- BARC Type 2, 3, 5
◆試験結果
主要評価項目（12か月時点）
| 項目 | 主要評価項目発生率 | ハザード比 HR （95%CI） | p値 |
|---|---|---|---|
| テーラード戦略群 | 10.5% | HR 1.19 （0.90～1.58） | 0.21 |
| 標準DAPT群 | 8.8% |
⇒ 有意差なし
虚血イベント
- 心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症などの
主要虚血イベントの発生率は両群で同程度と報告されています。
出血イベント（臨床的に意義のある出血）
| 項目 | 出血発生率（BARC 2・3・5） | 絶対差 （95%CI） |
|---|---|---|
| テーラード戦略群 | 7.2% | +2.45% （0.37–4.53） |
| 標準DAPT群 | 4.8% |
⇒ テーラード戦略群で出血が多い傾向
著者らの結論
複雑性PCIを受けるハイリスク患者において、
早期強化（低用量チカグレロ）＋後期減弱（クロピドグレル単剤）というテーラード抗血小板戦略は、12か月時点で、従来のDAPTと比較してネット有害事象を減少させなかった
と結論づけられています。
試験の限界
本試験には、以下のような限界が明確に存在します。
1. 出血リスク増加の可能性
- テーラード戦略群では、
臨床的に意義のある出血（BARC 2–5）が数値上多い - 「虚血抑制」と「出血増加」のバランスが改善したとは言えない結果
2. 抗血小板薬の用量・選択が固定
- チカグレロは60mg 1日2回に限定
- 血小板機能検査や遺伝子多型に基づく個別最適化は行われていない
3. 高リスク集団に限定された結果
- 左主幹部・多枝・長病変PCIが大多数
- 低リスクPCI患者への外挿は困難
4. ネット有害事象という複合評価項目
- 虚血イベントと出血イベントを同列に扱っているため、
どのイベントが臨床的に重要であったのかの解釈には注意が必要
試験結果の整理
本試験から言えるのは、
- 「抗血小板療法を時間軸で調整すれば自動的に安全・有効になる」わけではない
- 複雑性PCIを受ける患者では、
依然として虚血・出血のトレードオフが極めて難しいという現実
という点です。
少なくとも本試験の条件下では、
標準的な12か月DAPTを上回る明確な利点は示されませんでした。
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◆まとめ
- 複雑性PCIを受けるハイリスク患者を対象としたランダム化比較試験において、早期強化＋後期減弱という抗血小板テーラード戦略は主要なネット有害事象を減少させず、出血はむしろ増加傾向
- 今後は、血小板機能検査や遺伝子情報を含めたより精緻な個別化戦略の検討が必要
そもそもチカグレロルを使用する理由やDAPT6ヵ月と12ヵ月の比較が適切であったのか、CYP遺伝子多型の有無など、介入の背景因子が調整できていないと考えられます。
より堅牢な試験デザインの構築と患者背景の調整（マッチング）が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の結果、複雑性PCIを受けるハイリスク患者の場合、早期エスカレーションと後期デエスカレーションによる個別化抗血小板戦略は、二重抗血小板療法と比較して、12か月時点での主要な純有害事象の発生率を低下させなかった。
根拠となった試験の抄録
背景と目的： 複雑な経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受ける高リスク患者に対する最適な抗血小板療法戦略に関するデータは限られている。本研究の目的は、複雑な高リスクPCIを受ける患者において、血小板阻害強度を時間的に調節したテーラーメイド抗血小板療法の有効性と安全性を検証することであった。
方法： 複雑なPCIを受ける高リスクの解剖学的または臨床的特徴を有する患者2018名を、早期エスカレーション（低用量チカグレロル60mgを1日2回投与＋アスピリン6ヶ月未満）および後期デエスカレーション（クロピドグレル単剤療法6ヶ月超）による個別化（テーナーメイド）抗血小板療法、またはクロピドグレル＋アスピリン12ヶ月間の2剤併用療法に無作為に割り付けた。
主要評価項目は、12ヶ月時点のあらゆる原因による死亡、心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症、計画外の緊急血行再建術、および臨床的に重要な出血（出血学術研究コンソーシアムタイプ2、3、または5）の複合であった。
結果： 平均年齢は64.0歳で、左主幹部PCIは22.6%、複雑分岐部PCIは19.5%、びまん性長径病変は84.1%、多枝PCIは93.7%、糖尿病は薬物治療で治療されていた。12ヶ月時点で、主要評価項目イベントは、テーラーメイド抗血小板療法群では105例（10.5%）、2剤併用抗血小板療法群では89例（8.8%）に発生した[ハザード比1.19、95%信頼区間（CI） 0.90～1.58、P=0.21]。主要な虚血性イベントの発生率は両群で同程度であった。 12 か月時点での臨床的に重要な出血の発生率は、テーラーメイド療法群では7.2%、デュアル療法群では4.8% でした (差 2.45% ポイント、95%CI 0.37-4.53)。
結論： 複雑なPCIを受ける高リスク患者の場合、早期エスカレーションと後期デエスカレーションによる個別化抗血小板戦略は、デュアル抗血小板療法と比較して、12 か月時点での主要な純有害事象の発生率を低下させませんでした。
臨床試験登録： ClinicalTrials.gov番号、NCT03465644。
キーワード： 抗血小板療法、クロピドグレル、冠動脈疾患、経皮的冠動脈形成術、ステント、チカグレロル。
引用文献
Temporal modulation of antiplatelet therapy in high-risk patients undergoing complex percutaneous coronary intervention: the TAILORED-CHIP randomized clinical trial
Do-Yoon Kang et al. PMID: 40886179 DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf652
Eur Heart J. 2025 Aug 31:ehaf652. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf652. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40886179/
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