AMI患者に対するARNIの効果は？
ST上昇型心筋梗塞（STEMI）と非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）を含む急性心筋梗塞（AMI）を発症した患者は、心不全（HF）、冠動脈イベント、死亡のリスクが高いことが報告されています。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬はSTEMI、NSTEMI患者ともに心血管イベントのリスクを有意に減少させることが示されていますが、アンジオテンシン受容体遮断-ネプリライシン阻害薬の効果については充分に検証されていません。
そこで今回は、サクビトリル/バルサルタンによるアンジオテンシン受容体遮断-ネプリライシン阻害が、ラミプリルと比較して、AMIのタイプに応じて心血管イベントの減少に影響を及ぼすかどうかを検討するために実施されたランダム化比較試験の事後解析の結果をご紹介します。
PARADISE-MI（Prospective ARNI versus ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction）試験には、左室機能障害および/または肺うっ血を合併し、少なくとも1つのリスク増強因子を有するAMI患者が登録されました。患者はサクビトリル/バルサルタンまたはラミプリルのいずれかにランダムに割り付けられました。この事前に規定された解析では、AMIのタイプによって患者が層別化されました。
本試験の主要エンドポイントは心血管系の原因による死亡またはHFの発症でした。
試験結果から明らかになったことは？
登録された5,661例のうち、4,291例（75.8％）がSTEMIでした。これらの患者はNSTEMI患者よりも若く、併存疾患や心血管危険因子が少ないことが示されました。
潜在的交絡因子を補正した結果、主要転帰のリスクはNSTEMI患者とSTEMI患者でわずかに高く（補正後HR 1.19、95％CI 1.00〜1.41）、統計学的有意差は境界的でした（P=0.05）。
| 主要複合アウトカム （心血管系の原因による死亡またはHFの発症） | サクビトリル/バルサルタン群 | ラミプリル群 | ハザード比 HR （95%CI） |
| STEMI患者 | 10％ | 12％ | HR 0.87 （0.73〜1.04） P＝0.13 |
| NSTEMI患者 | 17％ | 17％ | HR 0.97 （0.75〜1.25） P＝0.80 交互作用P＝0.53 |
主要複合アウトカムは、STEMI患者（10％ vs. 12％；HR 0.87、95％CI 0.73〜1.04；P＝0.13）およびNSTEMI患者（17％ vs. 17％；HR 0.97、95％CI 0.75〜1.25；P＝0.80；交互作用P＝0.53）において、サクビトリル/バルサルタン群にランダム化された患者とラミプリル群にランダム化された患者で同程度の割合で発生しました。
コメント
ST上昇型心筋梗塞（STEMI）と非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）を含む急性心筋梗塞（AMI）患者における、ARNIとアンジオテンシン阻害薬の比較は充分に行われていません。
さて、ランダム化比較試験の事後解析の結果、左室機能障害を合併したAMI患者において、サクビトリル/バルサルタンはラミプリルと比較して、AMIのタイプにかかわらず、心血管死とHFのリスクを有意に減少させませんでした。
あくまでも事後解析の結果ではありますが、STEMI、NSTEMIに関わらず、AMI患者において、ARNIを優先して使用する意義は低そうです。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の事後解析の結果、左室機能障害を合併したAMI患者において、サクビトリル/バルサルタンはラミプリルと比較して、AMIのタイプにかかわらず、心血管死とHFのリスクを有意に減少させなかった。
根拠となった試験の抄録
背景：ST上昇型心筋梗塞（STEMI）と非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）を含む急性心筋梗塞（AMI）を発症した患者は、心不全（HF）、冠動脈イベント、死亡のリスクが高い。アンジオテンシン変換酵素阻害薬はSTEMI、NSTEMI患者ともに心血管イベントのリスクを有意に減少させることが示されている。
目的：サクビトリル/バルサルタンによるアンジオテンシン受容体遮断-ネプリライシン阻害が、ラミプリルと比較して、AMIのタイプに応じて心血管イベントの減少に影響を及ぼすかどうかを検討することが目的であった。
方法：PARADISE-MI（Prospective ARNI versus ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction）試験には、左室機能障害および/または肺うっ血を合併し、少なくとも1つのリスク増強因子を有するAMI患者が登録された。患者はサクビトリル/バルサルタンまたはラミプリルのいずれかにランダムに割り付けられた。
主要エンドポイントは心血管系の原因による死亡またはHFの発症であった。この事前に規定された解析では、AMIのタイプによって患者を層別化した。
結果：登録された5,661例のうち、4,291例（75.8％）がSTEMIであった。これらの患者はNSTEMI患者よりも若く、併存疾患や心血管危険因子が少なかった。潜在的交絡因子を補正した結果、主要転帰のリスクはNSTEMI患者とSTEMI患者でわずかに高く（補正後HR 1.19、95％CI 1.00〜1.41）、統計学的有意差は境界的であった（P=0.05）。主要複合アウトカムは、STEMI患者（10％ vs. 12％；HR 0.87、95％CI 0.73〜1.04；P＝0.13）およびNSTEMI患者（17％ vs. 17％；HR 0.97、95％CI 0.75〜1.25；P＝0.80；交互作用P＝0.53）において、サクビトリル/バルサルタン群にランダム化された患者とラミプリル群にランダム化された患者で同程度の割合で発生した。
結論：サクビトリル/バルサルタンはラミプリルと比較して、左室機能障害を合併したAMI患者において、AMIのタイプにかかわらず、心血管死とHFのリスクを有意に減少させなかった。
試験登録番号：NCT02924727（Prospective ARNI vs ACE Inhibitor Trial to Determine Superiority in Reducing Heart Failure Events After MI）
キーワード：急性心筋梗、ramipril、sacubitril/valsartan
引用文献
Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Patients With STEMI vs NSTEMI
Douglas L Mann et al. PMID: 38418004 DOI: 10.1016/j.jacc.2024.01.002
J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 5;83(9):904-914. doi: 10.1016/j.jacc.2024.01.002.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38418004/
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