家族会議によりポリファーマシーに伴う入院を回避できるのか？
フレイル（虚弱）症候群の高齢者にとって、ポリファーマシーを減らす “脱処方・減処方” は、安全性を促進する治療法として有用であると考えられます。しかし、脱処方による患者予後への影響については充分に検討されていません。
そこで今回は、ポリファーマシーを受けている虚弱な地域居住高齢者において、家族会議が投薬および臨床転帰に及ぼす影響について検証したランダム化比較試験（COFRAIL試験）の結果をご紹介します。
このクラスターランダム化臨床試験は、2019年4月30日から2021年6月30日まで、ドイツの110のプライマリケア診療所で実施されました。本試験では、フレイル症候群、少なくとも5種類の薬の日常使用、少なくとも余命が6ヵ月、中等度または重度の認知症を有さない70歳以上の地域居住の成人が対象でした。
介入群の一般開業医（GP）は、家族会議に関する3回のトレーニングセッション、脱処方ガイドライン、関連する非薬物的介入を含むツールキットを受け取りました。その後、参加者と家族介護者、看護師が参加する共有意思決定のためのGP主導の家族会議が、9ヵ月間にわたって患者1人につき3回、自宅で開催されました。対照群は、通常どおりのケアを受けました。
本試験の主要アウトカムは、看護師が家庭訪問または電話インタビューで評価した、12ヵ月以内の入院回数でした。副次的アウトカムは、投薬数、高齢者の潜在的不適切投薬数（EU[7]-PIM）の欧州連合リスト、老年評価パラメータであった。プロトコルごとの解析とintention-to-treat解析の両方が実施されました。
試験結果から明らかになったことは？
ベースライン評価では、521例（女性 356例［68.3％］、平均年齢 83.5［SD 6.17］歳）が対象となりました。
| ITT解析（510例） | 介入群 | 対照群 |
| 調整後の平均入院回数 | 0.98 （SD 1.72） | 0.99 （SD 1.53） |
510例を対象としたintention-to-treat（ITT）解析では、介入群（0.98［1.72］）と対照群（0.99［1.53］）の間で入院回数の調整平均（SD）に有意差はありませんでした。
| PP解析（358例） | 介入群 | 対照群 |
| 投薬数の平均 6ヵ月 | 8.98 （SD 3.56） P=0.001 | 9.24 （SD 3.44） |
| 12ヵ月 | 8.49 （SD 3.63） | 9.32 （SD 3.59） |
385例を含むper-protocol（PP）解析では、投薬数の平均（SD）は、介入群では6ヵ月時点で8.98（3.56）から8.11（3.21）、12ヵ月時点で8.49（3.63）、対照群では6ヵ月時点で9.24（3.44）、12ヵ月時点で9.32（3.59）と、介入群における減少が示され、混合効果ポワソン回帰モデル（P=0.001）で6ヵ月目に統計的有意差を示しました。
6ヵ月後、EU(7)-PIMの平均数は、介入群（1.30［SD 1.05］）が対照群（1.71［SD 1.25］；P=0.04）より有意に少ないことが示されましたが、12ヵ月後のEU(7)-PIMsの平均数に有意差はありませんでした。
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医療の進歩や生活環境の整備により、平均寿命が年々延長しています。これに伴い併存疾患の増加と薬剤数の増加（ポリファーマシー）が認められ、多大な社会的負担となっています。一般開業医が主導する家族会議の定期実施が脱処方・減処方を実現する可能性がありますが、患者予後への影響については充分に検証されていません。
さて、本試験結果によれば、5種類以上の薬を服用している高齢者を対象としたこのクラスターランダム化臨床試験において、一般開業医主導の家族会議からなる介入は、12ヵ月後の入院回数や服薬数、潜在的不適切処方数を減らすという持続的な効果を得ることはできませんでした。転倒など、他のアウトカムについても検討した方がより知見が得られやすいのではないかと考えます。
また、本試験では、薬剤師の介入がなされていないようです。外来患者であることから、定期的かつ継続的なフォローアップは薬局薬剤師が実施しても差し支えないと考えます。これまでの報告から、脱処方あるいは減処方を継続的に実現するためには、服薬後の患者と患者家族のフォローが求められます。
ポリファーマシーに対する介入効果については、一貫した結果が得られていません。介入やフォローアップ方法、対象となった試験参加者、評価項目（アウトカム）などの設定が異なるため、当然の結果であるように考えます。使用薬剤の評価、患者と患者家族の意向、脱処方・減処方に対する介入、介入タイミング、これらの設定が肝のようです。
そもそも論として、「ポリファーマシー = 悪（是正しなければならない社会課題）」という一部の認識を改める必要性に迫られているのではないでしょうか。どのような患者で真に脱処方・減処方を実践していくと患者QOLが最大化するのかについて、改めて議論した方が建設的であると考えます。
なお、本試験（COFRAIL試験）の介入は以下の2つのステップで実施されました。この2つのステップは、3回の教育セッションと3回の家族会議から構成されていました。
【ステップ1：教育】一般開業医は、6ヵ月間にわたって連続3回の対面式教育セッションに招待され、そのうち2回は必須、1回は任意（COVID-19パンデミックのため2020年4月現在、主にオンライン形式で実施）でした。ワークショップでは、脱処方ガイドラインの内容や非薬理学的介入に関する老人ツールボックスの内容をケースベースで教示するとともに、構造化された家族会議の実施方法に関するコミュニケーショントレーニングを実施。
【ステップ2：家族会議】一般開業医は、在宅患者1人あたり合計3回の家族会議を実施するよう求められました。試験開始時（試験看護師によるベースラインデータ収集完了後）、3ヵ月後、9ヵ月後に各1回、それぞれ30～45分間、家族介護者または外来診療サービスの参加を得て、家族会議を行った。共同討議において一般開業医は、（1）患者の一般的な嗜好を把握し、（2）服薬チェックを行い、（3）必要に応じて非薬物療法のツールボックスからさらに話題を提供し、（4）フォローアップの予約を取るように求められました。投薬チェックでは、患者が薬局で入手した薬を確認し、それぞれの薬について、その薬が検討時点で必要かどうか、リスクが潜在的な利益を上回るかどうか、処方が患者の現在の治療嗜好と一致しているかどうかの評価を行うことになっていた。
✅まとめ✅ 5種類以上の薬を服用している高齢者を対象としたこのクラスターランダム化臨床試験において、一般開業医主導の家族会議からなる介入は、12ヵ月後の入院回数や服薬数、潜在的不適切処方数を減らすという持続的な効果を得ることはできなかった。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：フレイル（虚弱）症候群の高齢者にとって、ポリファーマシーを減らすことは、安全性を促進する治療法として有用である。
目的：ポリファーマシーを受けている虚弱な地域居住高齢者において、家族会議が投薬および臨床転帰に及ぼす影響を調査する。
試験デザイン、設定、参加者：このクラスターランダム化臨床試験は、2019年4月30日から2021年6月30日まで、ドイツの110のプライマリケア診療所で実施された。本試験では、フレイル症候群、少なくとも5種類の薬の日常使用、少なくとも余命が6ヵ月、中等度または重度の認知症を有さない70歳以上の地域居住の成人が対象とされた。
介入：介入群の一般開業医（GP）は、家族会議に関する3回のトレーニングセッション、脱処方ガイドライン、関連する非薬物的介入を含むツールキットを受け取った。その後、参加者と家族介護者、看護師が参加する共有意思決定のためのGP主導の家族会議が、9ヵ月間にわたって患者1人につき3回、自宅で開催された。対照群では、通常どおりのケアを受けた。
主要アウトカムと測定方法：主要アウトカムは、看護師が家庭訪問または電話インタビューで評価した、12ヵ月以内の入院回数であった。副次的アウトカムは、投薬数、高齢者の潜在的不適切投薬数（EU[7]-PIM）の欧州連合リスト、老年評価パラメータであった。プロトコルごとの解析とintention-to-treat解析の両方が実施された。
結果：ベースライン評価では、521例（女性 356例［68.3％］、平均年齢 83.5［SD 6.17］歳）が対象となった。510例を対象としたintention-to-treat解析では、介入群（0.98［1.72］）と対照群（0.99［1.53］）の間で入院回数の調整平均（SD）に有意差はなかった。385例を含むper-protocol解析では、投薬数の平均（SD）は、介入群では6ヵ月時点で8.98（3.56）から8.11（3.21）、12ヵ月時点で8.49（3.63）、対照群では6ヵ月時点で9.24（3.44）、12ヵ月時点で9.32（3.59）と介入群で減少し、混合効果ポワソン回帰モデル（P=0.001）で6ヵ月目に統計的有意差を示した。6ヵ月後、EU(7)-PIMの平均数は、介入群（1.30［SD 1.05］）が対照群（1.71［SD 1.25］；P=0.04）より有意に少なかった。12ヵ月後のEU(7)-PIMsの平均数に有意差はなかった。
結論と関連性：5種類以上の薬を服用している高齢者を対象としたこのクラスターランダム化臨床試験において、一般開業医主導の家族会議からなる介入は、12ヵ月後の入院回数や服薬数、EU(7)-PIMの数を減らすという持続的な効果を得ることはできなかった。
試験登録：ドイツ臨床試験登録 DRKS00015055
引用文献
Family Conferences to Facilitate Deprescribing in Older Outpatients With Frailty and With Polypharmacy: The COFRAIL Cluster Randomized Trial
Achim Mortsiefer et al. PMID: 36972052 PMCID: PMC10043750 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.4723
JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e234723. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.4723.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36972052/
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