CHD患者の心血管疾患の二次予防においてスタチン等の服薬アドヒアランスが予後に影響する？
冠動脈疾患（CHD）が確立した患者は、その後の心血管イベントおよび死亡率が高いため、効果的な脂質低下療法（LLT）を含む標的リスク管理戦略（心血管二次予防）を必要とします（PMID: 21067804）。臨床試験では、スタチンによる治療、特に高強度スタチンによる治療（PMID: 15007110）、および必要に応じて非スタチンLLTによるさらなる強化の有益性が証明されています（PMID: 26039521、PMID: 34636884）。臨床試験において、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）が1mmol/L（38.6mg/dL）減少するごとに、主要な心血管イベント（MACE）が20％減少することから（PMID: 21067804、PMID: 27616593）、臨床ガイドラインでは有効なLLTを長期にわたって継続することが強く推奨されています（PMID: 31504418）。
しかし、日常診療における観察研究では、多くの患者が第一選択治療として高強度LLTを受けておらず、高強度LLTへの切り替えに失敗し、服薬アドヒアランス率が最適でないことが示されています（PMID: 31054483、PMID: 18664465、PMID: 33039993、PMID: 25687109）。最適でないLLT管理は、心血管疾患（CVD）の再発やLDL-Cの目標達成に影響を与える可能性がありますが、これについては十分な研究がなされていません。いくつかの研究では、LLTの服薬状況、強度、および臨床転帰不良の個別または複合的な関連性を調査しています（PMID: 30646277、PMID: 33830461）。
これまでの研究の限界は、医療の断片化（すなわち、プライマリーヘルスケアの記録のみを使用）、LLT使用の異種の適応（例えば、糖尿病またはCVDの異なるサブタイプ）、LDL-C値に関する情報の欠如、および固定期間の遵守（例えば、治療開始1年間の遵守）の評価であり、評価するには患者が治療中で生きていなければならないので不死時間のバイアスを誘発する可能性があることです。
そこで今回は、冠動脈疾患患者における主要な心血管障害の予測因子としての脂質低下療法の強度（レギュラースタチンやストロングスタチン、エゼチミブ併用の有無）と服薬アドヒアランスについて検討した観察研究の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
68±11歳、男性75％、平均追跡期間2.6±1.1年の患者20,490例が検討されました。
| MACEリスク | LDL-C目標達成 | |
| 年間アドヒアランスの10%増加 | HR 0.94 （95%CI 0.93〜0.96） | OR] 1.12 （95%CI 1.10〜1.15） |
| 治療強度の10%増加 | HR 0.92 （95%CI 0.88〜0.96） | OR 1.42 （95%CI 1.34〜1.51） |
| アドヒアランス調整後の治療強度 | HR 0.91 （95%CI 0.89〜0.94） | OR 1.16 （95%CI 1.19〜1.24） |
1年間のアドヒアランス、治療強度、アドヒアランス調整強度が10%増加するごとに、MACEリスクが低下（ハザード比［HR］ 0.94、95%CI 0.93〜0.96；HR 0.92、95%CI 0.88〜0.96；HR 0.91、95%CI 0.89〜0.94）し、低密度リポ蛋白コレステロール目標達成のオッズの高さと関連していました（オッズ比[OR] 1.12、95%CI 1.10〜1.15；OR 1.42、95%CI 1.34〜1.51；OR 1.16、95%CI 1.19〜1.24）。
アドヒアランスが良好な患者（80％以上）では、治療強度によって低比重リポ蛋白コレステロールの目標達成度に差があるものの、低強度LLTと高強度LLTでMACEのリスクは同程度でした。
1年以上の治療中断はリスクを著しく増加させました（HR 1.66、95%CI 1.23〜2.22）。
コメント
患者予後と服薬アドヒアランスに関する研究報告が多くあり、中でも心不全を対象とした研究結果が多い印象です。しかし、冠動脈疾患（CHD）患者に関する研究報告は限られています。
さて、本試験結果によれば、ルーチンケアにおいて、スタチンを中心とした脂質低下薬の服薬アドヒアランスが良好な場合、CHD患者のMACEリスクが低下するなど最大の利益と関連していました。服薬アドヒアランスを向上させることで、集中的な治療法を使用する戦略における心血管リスクを大幅に減少させることができるようです。ただし、本試験は観察研究であることから、長期の試験結果を得ることはできますが、あくまでも仮説生成的な相関関係が示されたに過ぎません。とはいえ、これまでのランダム化比較試験の結果を踏まえると、服薬アドヒアランスが80%以上の場合、患者予後が良好であることは間違いないようです。時々飲み忘れる患者がいたとしても、そこまで神経質になることはないのかもしれません。
✅まとめ✅ ルーチンケアにおいて、脂質低下療法の良好なアドヒアランス（80%以上）は、冠動脈疾患患者にとって最大の利益と関連していた。
根拠となった試験の抄録
背景：脂質低下療法（LLT）の有効性は、強度とアドヒアランスの両方に影響される。本研究では、冠動脈疾患患者において、LLTの強度、アドヒアランスおよびLLT管理におけるこれら2つの側面の組み合わせと主要有害心血管イベント（MACE）リスクとの関連性を検討した。
方法：本調査は、スウェーデンのストックホルムで2012年から2018年の間に心筋梗塞を発症あるいは冠動脈再灌流術を受け、LLTを開始したすべての成人を対象とした観察研究である。研究曝露は、LLTアドヒアランス（対象日数の割合）、LLT強度（低密度リポタンパク質コレステロールの予想減少）、およびアドヒアランスと強度を合わせた指標であった。各LLT再処方時に、過去12ヵ月間のアドヒアランスと強度を算出した。
主要アウトカムはMACE（非致死的心筋梗塞または脳卒中、死亡）、副次アウトカムは低比重リポ蛋白コレステロールの目標達成度、MACEの各要素であった。
結果：68±11歳、男性75％、平均追跡期間2.6±1.1年の患者20,490例を検討した。1年間のアドヒアランス、強度、アドヒアランス調整強度が10%増加するごとに、MACEリスクが低下した（ハザード比［HR］ 0.94、95%CI 0.93〜0.96；HR 0.92、95%CI 0.88〜0.96；HR 0.91、95%CI 0.89〜0.94）、低密度リポ蛋白コレステロールの目標達成のオッズが高かった（オッズ比[OR] 1.12、95%CI 1.10〜1.15；OR 1.42、95%CI 1.34〜1.51；OR 1.16、95%CI 1.19〜1.24）。アドヒアランスが良好な患者（80％以上）では、治療強度によって低比重リポ蛋白コレステロールの目標達成度に差があるものの、低強度LLTと高強度LLTでMACEのリスクは同程度であった。1年以上の中断はリスクを著しく増加させた（HR 1.66、95%CI 1.23〜2.22）。
結論：ルーチンケアにおいて、LLTの良好なアドヒアランスは、冠動脈疾患患者にとって最大の利益と関連していた。アドヒアランスを向上させ、集中的な治療法を使用する戦略により、心血管リスクを大幅に減少させることができる。
引用文献
Intensity of and Adherence to Lipid‐Lowering Therapy as Predictors of Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Coronary Heart Disease
Faizan Mazhar et al.
Originally published 5 Jul 2022 https://doi.org/10.1161/JAHA.122.025813
Journal of the American Heart Association. 2022;0:e025813
— 読み進める www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.025813
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【早期動脈硬化性心血管病患者におけるアスピリンおよびスタチン療法の使用とアドヒアランスの評価（多施設横断研究; VITALレジストリ; JAMA Netw Open 2020）】
【心不全治療における服薬アドヒアランスは予後に影響しますか？（後向きコホート研究; Pharmacotherapy. 2018）】
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