東アジア人におけるエンパグリフロジンの効果はどのくらい？
国際糖尿病連合（IDF）によると、西太平洋地域の2型糖尿病（T2D）患者数は1億6,300万人（20〜79歳）で、IDFの地域の中で最も多く、世界の糖尿病患者の35％を占めています。この数は、2045年までに2億1200万人に増加すると予想されています（IDF Diabetes Atlas, 9th edition）。東アジアの患者は、欧米の患者と比べて、T2Dの病態生理や遺伝的感受性が異なり、肥満度（BMI）が低く、内臓脂肪率が高く、膵臓のβ細胞の機能障害が大きい状態でT2Dを発症します。
エンパグリフロジンは、ナトリウム・グルコース・コトランスポーター2（SGLT2）の選択的阻害剤で、T2D治療薬として承認されています（PMID: 21985634）。アジア人および東アジア人の患者を対象としたプール分析では、エンパグリフロジンの単剤およびアドオン療法は、血糖コントロールを改善し、体重および血圧を低下させ、良好な忍容性を示しました（PMID: 30099847、PMID: 27265507）。EMPA-REG OUTCOME試験では、T2D患者で心血管疾患を有する患者において、標準治療に加えて、エンパグリフロジンが代謝作用に加えて心臓および腎臓にも効果があることが示されました。エンパグリフロジンは、T2DでCV疾患が確立している患者において、CV死亡の相対リスクを38％、全死亡を32％、心不全による入院を35％、腎症の発症または悪化を39％減少させました（PMID: 27299675、PMID: 26378978）。さらに、CV、腎症、死亡率の転帰は、試験全体の集団と東アジア諸国の患者の間で一貫していました（PMID: 30412655、PMID: 28025462）。 しかし、エンパグリフロジンの治療効果は、東アジアの日常診療では評価されていません。特に、EMPA-REG OUTCOME試験に参加した患者よりも、より広範囲のCVリスクを有する患者（CV疾患が認められない患者を含む）での使用については、評価されていません。
EMPagliflozin CompaRative EffectIveness and SafEty（EMPRISE）試験プログラムでは、東アジア、欧州、米国のCVリスク連続領域のT2D患者を対象に、日常診療におけるエンパグリフロジンの有効性、安全性、医療利用、医療費について、比較可能な方法で非介入試験を実施しています（PMID: 31922030）。EMPRISE US（EUPAS20677、NCT03363464）の中間解析では、エンパグリフロジンは、シタグリプチンと比較して、HHFのリスクを約50％低減し（PMID: 30955357）、エンパグリフロジンと同様の治療段階で使用され、CVアウトカムに中立的な効果を持つグルコース低下剤の一種であるジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害剤と比較して、HHFのリスク（ADA 2019）および複合的なCVアウトカムを低減することが示されました（Circulation 2019）。
そこで今回は、日本、韓国、台湾で収集したデータを用いて、日常臨床におけるエンパグリフロジンのCVおよび腎アウトカムに対する有効性を評価したEMPRISE East Asia（EUPAS27606、NCT03817463）試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
全体として、28,712組の傾向スコアマッチ適合患者が同定され、平均追跡期間は5.7～6.8ヵ月でした。
| アウトカム | ハザード比 （95%CI） vs. DPP-4阻害薬 |
| 心不全による入院 | 0.82 （0.71〜0.94） |
| 全死亡 | 0.64 （0.50〜0.81） |
| 末期腎不全 | 0.37 （0.24〜0.58） |
DPP-4阻害薬と比較して、エンパグリフロジンは、心不全による入院（HHF）のリスクを18％（HR 0.82、95％CI 0.71〜0.94）、全死亡のリスクを36％（HR 0.64、95％CI 0.50〜0.81）減少させました。この減少は、国を問わず、また、ベースラインの心血管疾患の有無にかかわらず、一貫して見られました。
末期腎不全（ESRD）のリスクについても、エンパグリフロジンはDPP-4阻害剤に比べて有意に減少しました（HR 0.37、95％CI 0.24〜0.58）。
コメント
SGLT-2阻害薬であるエンパグリフロジンは、プラセボと比較して、心血管ハイリスク2型糖尿病患者における心血管イベント発生を低下させることが報告されています。しかし、東アジア人を対象とした日常診療における心血管イベントの抑制効果についての報告は充分ではありません。今回の研究では、日本、韓国、台湾の人口データベースを用いて、より日常診療における薬剤効果について検証しています。
さて、試験結果によれば、エンパグリフロジンはDPP-4阻害薬と比較して、心不全による入院だけでなく、全死亡、末期腎不全リスクを低下させました。過去の臨床試験において、DPP-4阻害薬による心血管イベントの抑制効果はプラセボに非劣性であることが報告されています。ただし、心不全については一部のDPP-4阻害薬でリスク増加が報告されていますので、心不全による入院については、結果を割り引いて捉えた方が良いかもしれません。全死亡および末期腎不全のリスク低下は数値的にかなりインパクトのある結果です。ベースラインの虚血性心疾患の既往は、日本人で約32%、韓国人で約22%、台湾人で約20%であり、試験全体で約23%でした。心血管疾患の既往の有無に関わらず東アジア人においても、エンパグリフロジンによる効果が認められたことになります。
現状では、エンパグリフロジンを使用するケースとして、心血管イベントの既往歴（2次予防）や、心血管ハイリスク患者（1次予防）における使用が優先されると考えられますが、東アジア人においても、どのような患者で利益が最大化するのか検証し、積極的に適用できる集団を特定していく必要があると考えられます。
✅まとめ✅ 日本、韓国、台湾の日常診療において、エンパグリフロジンはDPP-4阻害薬と比較して、HHF、全死亡、ESRDのリスクを低減させることが明らかとなった
根拠となった試験の抄録
目的：Empagliflozin Comparative Effectiveness and Safety（EMPRISE）East Asia studyで、東アジアの臨床現場におけるエンの有効性を評価する。
材料と方法：データは、Medical Data Visionデータベース（日本）、National Health Insurance Serviceデータベース（韓国）、National Health Insuranceデータベース（台湾）から取得した。エンパグリフロジンまたはジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害剤の投与を開始した18歳以上の2型糖尿病患者を、両薬剤を使用歴のない新規使用者のコホートに1：1で傾向スコア（PS）マッチングし、順次構築した。このデザインは、治療法の切り替え、タイムラグ、不死時間のバイアスによる交絡を軽減する。
アウトカムには、心不全による入院（HHF）、末期腎不全（ESRD）、全死亡が含まれた。ハザード比（HR）と95％CIは、Cox比例モデルを用いて推定し、各データソースの130以上のベースライン特性を調整し、ランダム効果メタ分析によってプールした。
結果：全体として、28,712組のPS適合患者が同定され、平均追跡期間は5.7～6.8ヵ月であった。
DPP-4阻害薬と比較して、エンパグリフロジンは、HHFのリスクを18％（HR 0.82、95％CI 0.71〜0.94）、全死亡のリスクを36％（HR 0.64、95％CI 0.50〜0.81）減少させた。この減少は、国を問わず、また、ベースラインの心血管疾患の有無にかかわらず、一貫して見られた。ESRDのリスクについても、エンパグリフロジンはDPP-4阻害剤に比べて有意に減少した（HR 0.37、95％CI 0.24〜0.58）。
結論：日本、韓国、台湾の日常診療において、エンパグリフロジンはDPP-4阻害薬と比較して、HHF、全死亡、ESRDのリスクを低減させることがわかった。
キーワード：DPP-IV阻害薬、SGLT2阻害薬、データベース研究、心不全
引用文献
Cardiovascular and renal effectiveness of empagliflozin in routine care in East Asia: Results from the EMPRISE East Asia study
Yutaka Seino et al. PMID: 33532619 PMCID: PMC7831226 DOI: 10.1002/edm2.183
Endocrinol Diabetes Metab. 2020 Sep 16;4(1):e00183. doi: 10.1002/edm2.183. eCollection 2021 Jan.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33532619/
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