原発性高血圧症に対するレニン阻害薬とアンギオテンシン変換酵素阻害薬、どちらが優れていますか?(SR&MA; CDSR2020)

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Renin inhibitors versus angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension

Gan Mi Wang et al.

Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 22;10:CD012569. doi: 10.1002/14651858.CD012569.pub2.

PMID: 33089502

DOI: 10.1002/14651858.CD012569.pub2

Trial registration: ClinicalTrials.gov NCT00368277 NCT01042392 NCT00853658 NCT00631917 NCT00219050 NCT00219089 NCT00219167 NCT00529451 NCT00923156 NCT01151410.

背景

レニン阻害薬はプラセボよりも血圧を低下させ、その効果の大きさはアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬と同様であると考えられている。しかし、血圧を低下させる薬剤の有効性は、死亡率や罹患率を低下させる薬剤の有効性を示す決定的な指標とは考えられない。

高血圧治療におけるACE阻害薬と比較したレニン阻害薬の有効性と安全性は不明である。

試験の目的

原発性高血圧患者におけるACE阻害薬と比較したレニン阻害薬の有益性と有害性を評価する。

検索方法

コクラン高血圧グループ情報専門家が、2020年8月までのランダム化比較試験について、コクラン高血圧専門登録、コクラン中央管理試験登録(CENTRAL)、MEDLINE(1946年~)、Embase(1974年~)、世界保健機関国際臨床試験登録プラットフォーム、ClinicalTrials.govの各データベースを検索した。

また、関連する論文の著者には、さらなる出版物および未発表の研究について連絡を取った。

検索には言語の制限はなかった。

選定基準

我々は、一次性高血圧患者を対象に、レニン阻害薬とACE阻害薬を比較し、罹患率、死亡率、有害事象、または血圧アウトカムを報告した、少なくとも4週間の追跡調査が行われた、ランダム化された活性化対照二重盲検試験(RCT)を対象とした。

二次性高血圧がみられた患者は除外した。

データ収集および解析

2人のレビュー執筆者が独立して解析に含まれる試験を選択し、バイアスのリスクを評価し、解析のためにデータを入力した。

主な結果

・ベースラインの平均年齢は51.5~74.2歳で、13,627例が参加したRCT 11件が含まれている。

・フォローアップ期間は4週間から36.6ヵ月であった。

アウトカム

死亡率

リスク比(RR)1.05、95%信頼区間(CI)0.93~1.18;RCT 5件、参加者 5,962例;低確証性のエビデンス

心筋梗塞

RR 0.86、95%CI 0.22~3.39;RCT 2件、957例;非常に低確証性のエビデンス

有害事象

RR 0.98、95%CI 0.93~1.03;RTC 10件、6,007例;中程度の確実性のエビデンス

重篤な有害事象

RR 1.21、95%CI 0.89~1.64;RTC 10件、6,007例;低確証性のエビデンス

副作用による中止

RR 0.85、95%CI 0.68~1.06;RTC 10件、6,008例;低確証性のエビデンス。

その他

総心血管イベント、心不全、脳卒中、末期腎疾患、心拍数の変化に関するデータは得られなかった。

降圧作用

低確証性のエビデンスでは、レニン阻害薬が収縮期血圧を低下させることを示唆した。平均差(MD)-1.72、95%CI -2.47~ -0.97;RCT 9件、5,001例

拡張期血圧:MD -1.18、95%CI -1.65~ -0.72;RCT 9件、参加者 5,001例

ACE阻害薬よりも大きな範囲で収縮期血圧を低下させたが、これは真の効果というよりもバイアスによる可能性が高いと我々は判断した。

著者らの結論

高血圧の治療において、レニン阻害薬とアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬は、全死亡率と心筋梗塞に対して差がないという確信度は低い。

有害事象に関しては、レニン阻害薬とACE阻害薬で差がないという確信度は低いか、中程度である。

ACE阻害薬と比較してレニン阻害薬による血圧の低下がわずかであることは、確実性が低い。

ACE阻害薬とレニン阻害薬を比較するためには、特に罹患率と死亡率のアウトカムを評価するだけでなく、血圧低下効果についても評価するために、より独立した大規模な長期試験が必要である。

コメント

レニン阻害薬とは?

降圧薬として、α遮断薬、β遮断薬、Ca拮抗薬、ACE阻害薬/ARB、利尿薬が使用されています。比較的新しい降圧薬としてレニン阻害薬が2007年頃に登場しました。

アリスキレンをはじめとするレニン阻害薬は、アンギオテンシンの上流に位置するレニンを阻害することで血圧を低下させる降圧薬です。レニンが上流に位置していることから、ACE阻害薬/ARBよりも降圧効果が高いことが期待されていました。

レニン阻害薬の問題点は?

ACE阻害薬/ARBを使用中の糖尿病患者において、レニン阻害薬を併用した場合、非致死性脳卒中、腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧のリスク増加が報告されています。

糖尿病患者においてACE阻害薬/ARB、特にACE阻害薬は糖尿病性腎症の進展を抑制することから、多くの症例で使用される可能性が高いです。このことから、レニン阻害薬を追加することはやや困難である側面があります。

したがって、レニン阻害薬とACE阻害薬の比較が求められます。

今回の研究で明らかになったことは?

今回のコクランレビューの結果によれば、死亡率、心筋梗塞、有害事象、重篤な有害事象、副作用による中止について、レニン阻害薬の使用は、ACE阻害薬と差がみられませんでした。ただし、エビデンスの確実性については、いずれも非常に低いか中等度でした。また降圧効果についてもエビデンスの確実性は低いものの、ACE阻害薬と同様のようです。

全体を通して、エビデンスの確実性が低いようですので、今後の検討結果が待たれるところです。現時点においては、レニン阻害薬を使用する上で、エビデンスの集積が不十分であると考えます。

✅まとめ✅ 原発性高血圧症に対するレニン阻害薬とACE阻害薬を比較した場合、有効性・安全性アウトカムに差はみられなかったものの、いずれも確実性が低いか中程度のエビデンスであった

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