根拠に基づく医療とは臨床試験の結果（エビデンス）だけを重視することではない
Evidence based Medicine（EBM）は根拠に基づく医療と訳されるため、”エビデンスだけ”を重視する偏重主義、エビデンス至上主義のようにとらえられることがあります。しかし、EBMの本来の意味としては様々なエビデンスを踏まえ、個々の患者にあった臨床的判断を下すことにあります。この考えのベースとなった論文の言葉を以下に引用します。
“Evidence does not make decisions, people do”
“エビデンスは意思決定をしない、（意思決定は）人々が行うのだ” というコトバと Figure.1 が全てです。Figure.1 の4つの輪をみてみると、エビデンスは 4 つの輪の内の一つであり意思決定には関わるものの大部分を占めているわけではないことが分かります。
Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. – PubMed – NCBI
Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice.
BMJ. 2002 Jun 8;324(7350):1350. Editorial
Haynes RB, et al.
PMID：12052789
（Figure.1 本文より引用）
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個々の医療従事者が認識している、あるいは耳にしたことのある臨床試験の結果は極々一部であり、また目の前の患者に完全に当てはまる背景となると皆無に近いのではないでしょうか。個々の医療従事者が論文を読むことに加え、患者の嗜好を考慮し、患者の置かれた環境、過去の臨床試験を用い総合的に判断することで、現状もっとも良いであろうと考えられる治療内容の提案、実施が可能ではないかと愚考しています。そこには患者の理解度も重要であり、患者個々に合わせた平易な言葉が求められます。もちろんコンコーダンスという概念に従うのも一つの選択肢であるといえます。
新薬ありきではない医療、コストベネフィットやコストパフォーマンスが日本でも注目され、HTA も導入されました。ここを好機と捉え行動するか現状維持のまま行くのかは個々の判断によりますが、少なくとも、巷に出回ってるガイドラインの中には不適切なものもあることを知ったり、これらの “エビデンス” を妄信するのではなく『あくまで推奨』であることと捉え、批判的吟味を行えるようになることが最良の医療を提供する上で求められると考えられます。
情報は日々アップデートされることから、今読んでいる参考書や診療ガイドライン、論文（臨床試験の結果など）は、すでに過去のものであるという研究結果もあります。
私としては、“エビデンスは心の拠り所である” とする考えが今のところ一番しっくりきます。
EBMという言葉がなくなる！？
ちなみに 2017年、アメリカ CDCの正式文書に使用禁止ワード 7つが指定されました。EBMは別の言葉に置き換わるかもしれません。例えば decision making with community standards and wishesなどはいかがでしょうか（※公式見解ではありません）。
- vulnerable
- entitlement
- diversity
- transgender
- fetus
- evidence-based
- science-based
根拠となった論文の抄録
Evidence based medicine (EBM) に向けられた批判、それは臨床家の手を拘束し、患者による最適ケア決定に至るための選択肢を奪う点にある。
実際に保険・衛生研究を実施するには多くの障壁がある。しかし概念的には臨床家の手を縛り、患者の選択（権）を奪うことは無い。むしろ患者の嗜好は、EBM の初期モデルに組み込まれており、その重要性は 2000 年頃に改訂された Figure. 1 で強調されている。
この図における臨床的判断では；
第 1 に、何が間違っていて、どのような治療オプションが利用可能であるかを確立するために、患者の臨床的および身体的状況を考慮（把握）する必要がある。
第 2 に、治療オプションは選択肢の有効性、実効性、効率性に関する臨床エビエンスによって調整される必要がある。
第 3 に、臨床医は各オプションに関連するであろう患者の嗜好性および可能性のある行動（彼あるいは彼女がどのような介入を受け入れる準備ができているかという点で）を考慮しなければならない。
最後に、これらの考察をまとめ、患者が受け入れやすい治療法を勧めるには臨床的専門知識が必要である。
いずれの状況においても、患者の臨床状態および状況が優先される可能性がある。例えば、僻地滞在間に胸の痛みを覚える人は、アセチルサリチル酸が唯一の有効な治療薬であれば、これを飲まざるを得ないかもしれないが、より大きなコミュニティ（都会？）では、より多くの治療法がある（一硝酸イソソルビドやニトログリセリン舌下、テープ剤等）。その他の例としては、過去に命にかかわる出血を経験した人のうち、輸血に対し批判的な宗教的信念を持っている人は、代替手段（医療）しか受け入れない可能性が高い。さらに同研究において、ワーファリンまたはアスピリンによる（脳卒中予防に伴う）有害事象の出血に対して、一般的に患者は医療者よりも嫌悪感を示さないことが報告されている。
状況によって、患者によって（意思）決定は異なる可能性があるという概念は、ますます注目されている。しかし意思決定に影響を及ぼすファクターについて、正しいバランスを取ることは必ずしも容易では無い。実際、患者にエビデンスを提供することで、患者が情報選択することは挑戦的であり、多くの場合、医師-患者間のコミュニケーションにおける現状認識を超えている。最大の課題は新たなエビデンス生成を待つことである。
EBM という用語は、臨床家と患者が意思決定を下す際に現在の最善のエビデンスにとどまることなく、敬意を払うことへの奨励のために開発された。代替用語としては、（より魅力的なものがあるかもしれないが）臨床研究で強化したヘルスケアです。どちらの用語が適用されても、特に患者の希望が考慮されている場合は、臨床での実践においてエビデンスのより良い利用に自信を持つことができる。
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