腎臓専門薬剤師コンサルティングサービスにより腎臓の薬物関連問題を解消できるのか？
入院患者の約20％は、推定糸球体濾過量（eGFR）＜60分/分/1.73m2と定義される腎機能障害を有しています（PMID: 22695895、PMID: 20959896、PMID: 16880181、PMID: 32651616、KDIGO）。RIの程度を判定するために、標準体表面積（BSA）を指標としたeGFRをml/min/1.73m2で推定する慢性腎臓病疫学共同研究（CKD-EPI）方程式を用いたeGFRの算出が推奨されています（KDIGO）。薬剤の投与にあたっては、mL/min単位で推定された腎機能を用いることが望ましいとされています（eGFR FAQ、EMA）。したがって、CKD-EPIのeGFRrelativeをeGFRabsoluteに変換するか、Cockcroft & Gault方式によるクレアチニンクリアランスを使用する必要があります。通常、eGFRabsoluteまたはCreaCl＜60mL/minで薬物調整が必要です（The Renal Drug Handbook）。
腎機能障害患者は薬物療法の調整ができないため、しばしば腎臓の薬物関連問題（DRP）を抱えています（PMID: 16880181、PMID: 32651616、PMID: 26280885、PMID: 28544106）。
PCNE（Pharmaceutical Care Network Europe Association）は、薬物関連問題を「望ましい健康上の成果を実際にまたは潜在的に阻害する薬物療法に関連するあらゆる事象または状況」と定義しています（PCNE）。薬物関連問題は、治療の有効性や安全性に関わるものであり、薬剤の選択、剤形、用量の選択、治療期間など様々な原因が考えられ、一つ以上の必要な介入につながる可能性があります（PCNE）。腎機能障害による入院患者において、薬剤師は8％～81％の不適切な処方を確認し、有害事象（ADR）率の上昇、入院期間の延長、薬剤支出の増加、死亡率の上昇を招いています（PMID: 28544106）。
ある報告では、泌尿器科に入院中の腎機能障害患者の61％が1つ以上のDRPを呈していることが明らかになりました（PMID: 32651616）。DRPを回避し、患者の安全を守るためには、入院時にDRPを発見・解決し、入院中も腎機能の変化を継続的に観察することが重要です。腎臓DRPに関する薬剤師のアドバイスの受け入れ率は、文献上では最大95％とされています（PMID: 30963447）。臨床薬剤師は多職種連携チームの一員として、DRPの特定と解決に重要な役割を果たし、処方実務の安全性に好影響を与えます（PMID: 16682568、PMID: 18248511）。大学病院の泌尿器科病棟に「腎臓専門薬剤師コンサルティングサービス（RPCS）」を導入し、腎機能障害患者のDRPをスクリーニングしたところ、医師による適切な処方が増加し、患者の安全性が向上しました（PMID: 33609054）。
本研究をはじめ、腎臓専門薬剤師の活動を評価する多くの研究において、病院の日常業務では紙カルテが使用されていました（PMID: 28544106、 PMID: 30963447、PMID: 33609054）。
この場合、紙カルテのまま医師と情報共有することが、DRPの周知と解決に最も効果的な方法でした（PMID: 33609054）。
近年、紙カルテから電子カルテへの移行が進んでいます（PMID: 31396810、PMID: 30181862）。電子カルテには、CPOE（Computerized Physician Order Entry）システムとCDS（Clinical Decision Support）システムが含まれます。CPOEシステムは、適切なオーダーを確保するために、電子的に薬剤を処方するためのソフトウェアプログラムです（PMID: 31396810、PMID: 12824090、PMID: 21502973）。CDSは、一般的に臨床の知識と患者の情報を結びつけて医師の意思決定を支援するために統合されたシステムです。基本的なCDSシステムは、正しい薬の服用や薬物-薬物相互作用のためのアドバイスを提供するものです。ユーザーは、この知識を特定の患者情報と結びつける必要があります。高度なCDSでは、さらに患者固有の情報を加味して、薬物アレルギー、薬物検査値、薬物ガイドラインのチェックを行うことができます（PMID: 12824090、PMID: 21502973、DIMDI）。また、処方内容の修正が必要な場合、発注元医師はCDSシステムから直ちに警告を受けることができます。CPOEシステムの導入により、処方箋の品質を向上させることができます（PMID: 34635100）。電子処方箋は、薬剤ミス、投与量ミス、薬物有害事象を大幅に減少させることが分かっています（PMID: 31396810、PMID: 30181862、PMID: 12824090、PMID: 25593568）。しかし、CPOE-CDSシステムの導入には、ユーザーのスキル、病院システムへの統合、高いコスト、CDSシステムが多すぎるアラートまたは臨床的に無関係なアラートを表示する場合のアラート疲労に関する問題があります（PMID: 25593568、PMID: 32047862）。ドイツでは、臨床薬剤師が直接病棟で勤務することは、まだ日常的なサービスではありません（PMID: 34697045）。また、RPCSがDRPを特定し通知することで、この新しい環境における患者の安全性に何らかの付加的な利益をもたらすかどうかも不明です。
そこで今回は、CPOE-CDSシステム導入済みの病棟における腎臓専門薬剤師コンサルティングサービス（RPCS）の一般的な必要性を評価するために、腎機能障害患者を対象に薬剤師による定期的な薬物レビューが実施した後向き研究の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
53営業日の間に、スクリーニングされた2,331例の患者のうち、eGFRnon-indexed/CrCl<60mL/minの712例（30.5%）が含まれ、薬剤師主導の薬物レビューがCPOEシステム（Meona®）に提示されたすべての薬剤について実施されました。
| 1つ以上の薬物関連問題（DRP）が検出された患者数 | 79/712例（11.1%） 中央値：1DRP（1〜3）/患者 |
| 全ADR数 | 104件 |
| 主な原因 ・投与量が過剰 | 55件（52.9%） |
| ・用法の誤り | 13件（12.5%） |
| ・禁忌 | 9件（8.7%） |
712例中79例（11.1%）で1つ以上の薬物関連問題（DRP）が検出され（中央値：1DRP（1〜3）/患者）、1,090例中106例（9.7%）の薬剤に関する推奨文書がMeona®を介して共有されていました。合計104件のDRPが確認され、その主な原因は「投与量が過剰」（n=55、52.9%）、「用法の誤り」（n=13、12.5%）、「禁忌」（n=9、8.7%）でした。
推奨事項の受容率は74.0％（n＝77/104）でした。具体的な推奨があったにもかかわらず、代替品がないために薬剤の調整が行われなかったケースが9例（8.7％）認められました。また、原因不明で処方が変更されなかった症例が11例（10.6％）、退院のため結果が不明であった症例が7例（6.7％）でした。
コメント
「腎臓専門薬剤師コンサルティングサービス（RPCS）」を導入することで、医師による適切な処方が増加し、患者の安全性が向上することが示されています。しかし、CPOE-CDSシステムを備えた電子カルテを有する施設におけるRPCS導入の有用性は不明です。
さて、本試験結果によれば、CPOE-CDSシステムを備えた電子カルテを有する施設において、薬剤師主導の薬物レビューを行うことで、整形外科および外傷の腎機能障害患者において依然として薬物関連問題（DRP）が確認されました。合計104件のDRPが確認され、その主な原因は「投与量が過剰」（52.9%）、「用法の誤り」（12.5%）、「禁忌」（8.7%）でした。つまり、システム導入により患者固有の情報を加味して、薬物アレルギー、薬物検査値、薬物ガイドラインのチェックを行ったり、薬剤ミス、投与量ミスなどを大幅に減らしても、DRPが残存していたことになります。さらには、この残存したDRPに対して、腎臓専門薬剤師コンサルティングサービス（RPCS）を導入することで、システム上検出できなかったDRPを検出できたことになります。
システムとRPCSの組み合わせにより、医師による適切な処方を増加させ、その結果、患者の安全性をさらに向上させる可能性があります。ただし、本試験はドイツで行われた後向き研究であり、他の国や地域で同様の結果が得られるのかについては不明です。
続報に期待。
✅まとめ✅ 薬剤師主導の薬物レビューでは、整形外科および外傷の腎機能障害患者において依然として薬物関連問題（DRP）が確認された。合計104件のDRPが確認され、その主な原因は「投与量が過剰」（52.9%）、「用法の誤り」（12.5%）、「禁忌」（8.7%）だった。
根拠となった試験の抄録
知見と目的：腎臓専門薬剤師（RPCS）が腎臓障害を有する患者のカルテを閲覧し、薬物関連問題（DRP）の有無を確認することは、患者の安全性を向上する。しかし、臨床判断支援（CDS）システムを備えたコンピュータ化された医師オーダーエントリー（CPOE）システムという新しい環境におけるこのサービスの利点は不明である。本研究の目的は、CPOE-CDS-システムが既に使用されている病棟におけるRPCSの一般的な必要性と、院内患者の安全性を確保するための処方変更に対する有効性を評価することであった。
調査方法：ドイツの大学病院において、eGFRabsolute/CrCl<60mL/minの整形外科および外傷の待機患者を対象に、3ヵ月間（2021年2月4日）、担当医がCPOEシステム（Meona®）に入力したすべての薬剤について腎臓専門薬剤師による服薬指導を受けた。DRPを説明し、その解決策（例えば、投与量や薬剤の調整）を推奨する文書によるコンサルテーションは、Meona®の薬物チャートタブで直接医師と共有された。複雑なケースでは、DRPはさらに電話で議論された。処方変更はレトロスペクティブに評価されまた。
結果および考察：53営業日の間に、スクリーニングされた2,331例の患者のうち、eGFRnon-indexed/CrCl<60mL/minの712例（30.5%）が含まれ、薬剤師主導の薬物レビューがCPOEシステム（Meona®）に提示されたすべての薬剤について実施された。712例中79例（11.1%）で1つ以上のDRPが検出され（中央値：1DRP（1〜3）/患者）、1,090例中106例（9.7%）の薬剤に関する推奨文書がMeona®を介して共有されていた。合計104件のDRPが確認され、その主な原因は「投与量が過剰」（n=55、52.9%）、「用法の誤り」（n=13、12.5%）、「禁忌」（n=9、8.7%）であった。推奨事項の受容率は74.0％（n＝77/104）であった。具体的な推奨があったにもかかわらず、代替品がないために薬剤の調整が行われなかったケースが9例（8.7％）あった。また、原因不明で処方が変更されなかった症例が11例（10.6％）、退院のため結果が不明であった症例が7例（6.7％）であった。
新着情報・結論：CPOE-CDSシステムで処方され、医師が薬剤や用量の適応をアドバイスする環境において、薬剤師主導の薬物レビューでは、整形外科および外傷のRI患者において依然としてDRPが確認された。DRPを解決するための推奨事項を電子カルテに転送するRPCSは、医師による適切な処方を増加させ、その結果、患者の安全性をさらに向上させる可能性がある。
引用文献
Benefit of medication reviews by renal pharmacists in the setting of a computerized physician order entry system with clinical decision support
Sarah Seiberth et al. PMID: 35868964 DOI: 10.1111/jcpt.13697
J Clin Pharm Ther. 2022 Jul 22. doi: 10.1111/jcpt.13697. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35868964/
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