CABG後の術後管理にDAPTは有用か？
急性冠症候群（ACS）で冠動脈バイパス術（CABG）を受けた患者には、術後の抗血小板療法が推奨されます。従来はアスピリン単独投与が標準ですが、チカグレロルをアスピリンに追加する二重抗血小板療法（DAPT）が有効かどうかは明らかではありませんでした。
そこで今回は、CABG後にチカグレロル＋アスピリンを投与することで主要心血管イベントを減らせるかを検証しました。
試験結果から明らかになったことは？
◆方法
- 試験デザイン：多施設（北欧22施設）、オープンラベル、レジストリベースのRCT
- 対象：CABG後のACS患者 2201名
- 介入：
- チカグレロル＋アスピリン群（n=1104）
- アスピリン単独群（n=1097）
- 追跡期間：1年間
- 主要アウトカム：死亡、心筋梗塞、脳卒中、再血行再建の複合
- 副次アウトカム：ネット有害事象（主要イベントまたは大出血）、大出血
◆主な結果（アウトカム別）
| アウトカム | チカグレロル＋アスピリン | アスピリン単独 | ハザード比 HR （95%CI） | 解釈 |
|---|---|---|---|---|
| 主要複合イベント（死亡/MI/脳卒中/再血行再建） | 4.8%（53例） | 4.6%（50例） | 1.06（0.72–1.56） P=0.77 | 差なし |
| ネット有害事象（主要イベント or 大出血） | 9.1% | 6.4% | 1.45（1.07–1.97） | DAPTで増加 |
| 大出血 | 4.9% | 2.0% | 2.50（1.52–4.11） | DAPTで有意に増加 |
◆考察
- 主要イベントの予防効果は認められなかった：DAPTはアスピリン単独に比べ、死亡・MI・脳卒中・再血行再建の複合リスクを減らさなかった。
- 出血リスクが増加：DAPT群では大出血が2倍以上多く、ネット有害事象全体も増加していた。
- 臨床的含意：CABG後のACS患者において、チカグレロルの追加はルーチンで推奨できず、出血リスクの高い患者では特に慎重な判断が必要。
◆試験の限界
- オープンラベル試験であるため、バイアスの可能性がある。
- 追跡期間が1年と比較的短い。
- 女性や高齢患者の割合が少なく、結果の一般化には注意が必要。
◆まとめ
- CABG後のACS患者において、チカグレロル＋アスピリンは主要心血管イベントを減らさず、出血リスクを増加させた。
- 現時点では、アスピリン単独が標準療法として妥当であることを支持する結果となった。
そもそもチカグレロルベースのDAPTが必要なのか疑問が残ります。クロピドグレル+アスピリンとの比較が気になるところです。
続報に期待。
✅まとめ✅ レジストリベースの非盲検ランダム化比較試験の結果、急性冠症候群のためにCABGを受けた患者において、チカグレロルとアスピリンの併用は、1年後の死亡、心筋梗塞、脳卒中、または冠動脈血行再建術の再施行率をアスピリン単独と比較して低下させることはなかった。
根拠となった試験の抄録
背景： 急性冠症候群に対する冠動脈バイパス移植術（CABG）後の患者は、抗血小板療法の恩恵を受ける。アスピリン単独投与と比較して、チカグレロルをアスピリンに追加投与することで、心血管疾患の有害事象リスクがさらに低減するかどうかは不明である。
方法： 北欧の22の心臓胸部外科センターで実施されたこのオープンラベル、レジストリベースの臨床試験では、急性冠症候群に対するCABG後1年間、患者をチカグレロルとアスピリンの併用療法またはアスピリン単独療法に1:1の割合で無作為に割り付けた。
主要評価項目は、1年後に評価された死亡、心筋梗塞、脳卒中、または再血行再建術の複合であった。
主要な副次評価項目は、主要評価項目イベントまたは重篤な出血として定義された純有害臨床イベントであった。
結果： 計2,201名の患者が、チカグレロルとアスピリンの併用投与群（1,104名）またはアスピリン単独投与群（1,097名）に無作為に割り付けられた。患者の平均年齢は66歳で、女性は14.4%であった。主要評価項目イベントは、チカグレロルとアスピリンの併用投与群で53名（4.8%）、アスピリン単独投与群で50名（4.6%）に発生した（ハザード比 1.06、95%信頼区間[CI] 0.72～1.56、P=0.77）。純有害臨床イベントは、チカグレロルとアスピリンの併用投与群で9.1%、アスピリン単独投与群で6.4%に発生した（ハザード比 1.45、95%CI 1.07～1.97）。重大な出血は、チカグレロルとアスピリンの併用群の患者の 4.9% に発生し、アスピリン単独群の患者の 2.0% に発生しました（ハザード比 2.50、95%CI 1.52 ～ 4.11）。
結論： 急性冠症候群のためにCABGを受けた患者において、チカグレロルとアスピリンの併用は、1年後の死亡、心筋梗塞、脳卒中、または冠動脈血行再建術の再施行率をアスピリン単独と比較して低下させることはなかった。
資金提供： スウェーデン研究会議およびその他による資金提供
試験登録番号：ClinicalTrials.gov番号 NCT03560310；EudraCT番号：2017-001499-43；EU臨床試験番号：2023-508551-40-00
引用文献
Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone after Coronary Surgery for Acute Coronary Syndrome
Anders Jeppsson et al. PMID: 40888737 DOI: 10.1056/NEJMoa2508026
N Engl J Med. 2025 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2508026. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40888737/
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