高カリウム血症がスピロノラクトン増量の妨げに──その対策は可能か？
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 (MRA) は、心不全および駆出率低下（HFrEF）の患者の転帰を改善しますが、臨床現場ではあまり使用されていません。
スピロノラクトン（MRA：ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）は、心不全治療において予後改善が期待される重要な薬剤ですが、高カリウム血症が生じやすいという特性から、十分な用量に到達できず、治療が中断されることもしばしばあります。
そこで注目されているのが、高カリウム血症をコントロールする薬剤「ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（SZC、商品名：ロケルマ）」の併用療法です。今回ご紹介する REALIZE-K 試験 は、心不全患者においてスピロノラクトンを最適化する過程で、SZCの併用が有用かどうかを検証した前向きランダム化比較試験です。
試験結果から明らかになったことは？
全体で203人の参加者がランダム化されました（SZC：102人、プラセボ：101人）。
REALIZE-K試験は、心不全患者に対しスピロノラクトンを導入・最適化する過程で、SZCの併用が有用かを評価したランダム化比較試験です。
🔍 主要評価項目：最適反応の達成率（6週時点）
| 評価項目 | SZC群 | プラセボ群 | OR（95%CI） | P値 |
|---|---|---|---|---|
| 最適反応達成率（主要項目） | 71% | 36% | 4.45（2.89～6.86） | <0.001 |
🔎 副次評価項目（前半4項目で有意差）
| 評価項目 | SZC群 | プラセボ群 | ORまたはHR（95%CI） | P値 |
|---|---|---|---|---|
| 救済療法なしで正常カリウム血症を維持 | 58% | 23% | OR 4.58（2.78～7.55） | <0.001 |
| スピロノラクトン ≥25mg/日での維持 | 81% | 50% | OR 4.33（2.50～7.52） | <0.001 |
| 高カリウム血症発症までの時間 | — | — | HR 0.51（0.37～0.71） | <0.001 |
| 高カリウム血症によるスピロノラクトン中止/減量までの時間 | — | — | HR 0.37（0.17～0.73） | 0.006 |
🩺 安全性とQOL評価
- 有害事象（AE）発生率：SZC群 64%、プラセボ群 63%
- 重篤な有害事象（SAE）：SZC群 23%、プラセボ群 22%
- カンザスシティ心筋症質問票-臨床概要スコア（KCCQ-CSS）：群間差なし（−1.01ポイント、95%CI −6.64 ～ 4.63、P=0.72）
⚠ 心血管イベント（6か月時点）
- 心血管死または心不全悪化の複合：SZC群 11人（11%）、プラセボ群 3人（3%）
- SZC群：CV死 1例、HFイベント 10例
- プラセボ群：CV死 1例、HFイベント 2例
- ログランク検定（名目）P=0.034
コメント
REALIZE-K試験の結果、SZCは心不全患者においてスピロノラクトンの最適化を有意にサポートすることが明らかになりました。SZC群では、最適反応（カリウム正常域の維持とスピロノラクトン増量）の達成率が高く、早期の高カリウム血症や治療中断の回避にも貢献しています。
一方で、KCCQスコアの改善はみられず、心血管イベントの発生率はSZC群でやや高く、この点は今後のさらなる検証を要する重要な論点です。全体として、SZCはスピロノラクトン治療の継続・最適化を可能にする有用な選択肢となる一方で、長期アウトカムや心血管安全性への影響には引き続き注視する必要があります。
続報に期待。
✅まとめ✅ 二重盲検ランダム化比較試験の結果、HFrEFおよび高カリウム血症の患者において、SZCは、最適なスピロノラクトン投与量で正常カリウム血症の患者の割合を大幅に改善し、高カリウム血症およびスピロノラクトンの減量/中止のリスクを軽減した。
根拠となった試験の抄録
背景：ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 (MRA) は、心不全および駆出率低下（HFrEF）の患者の転帰を改善しますが、臨床現場ではあまり使用されていない。観察データによると、高カリウム血症がMRAの不十分な使用の主な障害であることが示唆されている。
目的：この研究は、HFrEFおよび高カリウム血症の患者におけるスピロノラクトンの使用を最適化する上でのジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム（SZC）の効果を評価することを目的とした。
方法：REALIZE-K（スピロノラクトンを投与されている症候性HFrEF患者の高カリウム血症管理におけるSZCの有効性と安全性を評価する研究）は、HFrEF（NYHA機能分類II～IV、左室駆出率≤40%）、最適なガイドライン指向療法（MRAを除く）、および既存または偶発的なMRA誘発性高カリウム血症の参加者を対象とした前向き二重盲検ランダム化治療中止試験でした。非盲検導入期間中、試験参加者はスピロノラクトンの漸増（目標：50 mg/日）を受け、高カリウム血症の参加者はSZCを開始した。SZCおよびスピロノラクトン≥25mg/日を投与中の正常カリウム血症（カリウム値：3.5～5.0mEq/L）の参加者は、6か月間SZCを継続するかプラセボを投与するようランダムに割り付けられた。
主要評価項目は、最適な治療反応（高カリウム血症に対する救済療法なしでスピロノラクトン≥25mg/日で正常カリウム血症となること [1～6か月]）でした。5つの副次評価項目は階層的に検討された。探索的評価項目には、心血管死と心不全（HF）の悪化の判定されたイベント（入院および緊急受診）の複合が含まれていた。
結果：全体で203人の参加者がランダム化された（SZC：102人、プラセボ：101人）。SZC治療を受けた参加者はプラセボ治療を受けた参加者よりも最適な反応を示した割合が高かった（71% vs. 36%、OR 4.45、95%CI 2.89～6.86、P<0.001)。SZC（vs. プラセボ）により、最初の4つの副次評価項目が改善した；スピロノラクトンのランダム化用量で救済療法なしで正常カリウム血症（58% vs. 23%、OR 4.58、95%CI 2.78～7.55、P<0.001）、スピロノラクトン≥25mg/日の投与（81% vs. 50%、OR 4.33、95%CI 2.50～7.52、P<0.001）。高カリウム血症までの時間（HR 0.51、95%CI 0.37～0.71、P<0.001）、および高カリウム血症によるスピロノラクトンの減量/中止までの時間（HR 0.37、95%CI 0.17～0.73、P=0.006）が有意に短縮された。6か月時点でのカンザスシティ心筋症質問票-臨床概要スコアにはグループ間差はなかった（-1.01ポイント、95%CI -6.64 ～ 4.63、P=0.72）。有害事象（64% vs. 63%）および重篤な有害事象（23% vs. 22%）は、SZCとプラセボでそれぞれ均衡していた。心血管（CV）死またはHF悪化の複合は、SZC群の参加者11人（11%）（CV死：1人、HFイベント：10人）、プラセボ群の参加者3人（3%）（CV死：1人、HFイベント：2人、ログランク名目P=0.034）で発生した。
結論：HFrEFおよび高カリウム血症の患者において、SZCは、最適なスピロノラクトン投与量で正常カリウム血症の患者の割合を大幅に改善し、高カリウム血症およびスピロノラクトンの減量/中止のリスクを軽減した。臨床転帰に対する検出力は不充分だったが、SZCではプラセボよりも多くの患者にHFイベントが発生したため、臨床的意思決定に考慮する必要がある（(Study to Assess Efficacy and Safety of SZC for the Management of High Potassium in Patients With Symptomatic HFrEF Receiving Spironolactone; NCT04676646）。
キーワード：ガイドラインに従った薬物療法、心不全、高カリウム血症、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム。
引用文献
Sodium Zirconium Cyclosilicate for Management of Hyperkalemia During Spironolactone Optimization in Patients With Heart Failure
Mikhail N Kosiborod et al. PMID: 39566872 DOI: 10.1016/j.jacc.2024.11.014
J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 18;85(10):971-984. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.014. Epub 2024 Nov 18.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39566872/
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