HFpEF/HFmrEFにスピロノラクトンは有効か？

― 二重盲検ランダム化比較試験（SPIRIT-HF試験, ACC 2026）

---

臨床疑問（Clinical Question）

HFpEFまたはHFmrEF患者において、スピロノラクトンはプラセボと比較して、心不全入院や心血管死亡を減少させるか？

---

研究の背景

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は、HFrEFでは死亡・入院を減少させることが確立している。一方で、HFpEFやHFmrEFではその有効性は明確ではない。

代表的な試験であるTOPCAT試験では全体として有意差は示されず、地域差（特にアメリカ大陸群での有効性）が議論されてきた。

そのため、HFpEF/HFmrEFにおけるスピロノラクトンの位置づけは依然として不確実であり、本試験（SPIRIT-HF）はその検証を目的として実施された。

---

PICO

• P（患者）：　症候性HFpEFまたはHFmrEF（EF ≥40%）
• I（介入）：　スピロノラクトン
• C（比較）：　プラセボ
• O（アウトカム）：
  　主要：心血管死亡＋心不全入院（複合）
  　副次：総入院、低血圧、腎イベント、高カリウムなど

---

試験デザイン

項目	内容
研究デザイン	二重盲検ランダム化比較試験
実施地域	欧州4か国（56施設）
対象患者	730例（計画時は1564例を組入れ予定）
年齢	平均76.3歳（中央値78歳）
女性割合	51.8%
HFタイプ	約80%がHFpEF
追跡期間	24か月

---

試験結果（Results）

主要アウトカム

アウトカム	プラセボ	スピロノラクトン	率比 RR（95%CI）
心血管死亡＋HF入院（/100人年）	10.8イベント	12.7イベント	RR 1.18（0.72–1.92） P=0.512

👉 有効性は示されなかった。

※年齢、性別、駆出率、および様々な併存疾患別のサブグループにおいても結果は類似していた。

---

副次アウトカム

アウトカム	率比 RR（95%CI）
心血管死亡	RR 0.67（0.37－1.23）
総入院	RR 1.40（1.07－1.83）
心血管入院	RR 1.36（0.99－1.86）
全死亡	RR 0.96（0.57－1.61）, P=0.88
低血圧	RR 2.26（1.22－4.17）, P=0.009
腎イベント	RR 1.75（1.07－8.19）, P=0.004
高カリウム血症	RR 3.49（1.49－2.85）, P=0.025

---

補足解析（重要ポイント）

• on-treatment解析：RR 0.94（95%CI 0.49–1.79）
  → P=0.84, 有意差なし（やや有利な傾向）
• TOPCAT（アメリカ大陸群）との統合解析：記事内に結果の記載なし
  → 有意差なし（ACC記事内の記載）
  ※一方でtctMD記事内では「有益の可能性も示唆」との記載あり（解釈の幅あり）

---

試験の限界（批判的吟味）

① 明確な「underpowered試験」

• 予定1564例 → 実際730例
• 研究者自身が「検出力不足」と明言

→ タイプIIエラーの可能性が高い

---

② 治療中止率の高さ

• 約半数が十分な薬剤投与に至らず
• スピロノラクトン群でより早期に中止

→ 有効性の過小評価の可能性

---

③ COVID-19の影響

• 登録数減少
• フォローアップの質低下

→ 試験の内部妥当性に影響

---

④ 有害事象の影響

低血圧・高K・腎障害の増加（RR 1.75–3.49）
→ 中止率上昇の要因

---

⑤ イベントの時間的変化

• 初期は有利な傾向
• その後逆転

→ 時間依存的効果の可能性（仮説）

---

⑥ 集団の偏り

• 高齢（平均76.3歳）
• HFpEFが大半

→ 一般化に制限

---

まとめ

SPIRIT-HF試験では、HFpEF/HFmrEF患者においてスピロノラクトンはプラセボと比較して心血管死亡や心不全入院を有意に改善しなかった。

一方で、総入院、低血圧、腎障害、高カリウム血症の発生増加が認められた。

ただし本試験は登録数不足・高い中止率により結論は確定的ではない（underpowered）とされており、現時点では「有効性は不明（否定も肯定もできない）」という位置づけが妥当である。

続報に期待。

根拠となった試験の抄録

準備中

引用文献

1. ACC News Story. Mar 29, 2026
2. tctMD News. Mar 29, 2026