DOACから切り替えるならどんな治療法が良いか？
直接経口抗凝固薬（DOAC）は心房細動や静脈血栓塞栓症の治療に広く用いられています。しかし、DOAC内服中にも脳梗塞が発症するケースがあり、その後の抗凝固療法の最適な戦略は明確ではありません。
臨床現場では、
- ワルファリンへ切り替える
- 他のDOACへ変更する
- 用量調整を行う
- 抗血小板薬を追加する
といった選択肢が考えられますが、安全性と有効性に関するエビデンスは限定的でした。
試験結果から明らかになったことは？
- 研究デザイン：系統的レビューとメタ解析（登録：PROSPERO, CRD42025639057）
- データベース：MEDLINE, Scopus, Cochrane Library（〜2025年1月31日まで）
- 対象：
- DOAC内服中に虚血性脳卒中を発症した成人
- その後の抗凝固療法戦略の変更が評価された研究
- サンプルサイズ ≥50例
- アウトカム：
- 主要：再発性虚血性脳卒中
- 副次：頭蓋内出血（ICH）、全死亡、全ての脳卒中
最終的に8件の観察研究（患者数14,307人、平均年齢75歳、女性48%）が解析対象となりました。
◆主な結果
1. ワルファリンへの切り替え
- 再発性脳梗塞リスク増加
- vs. 同じDOAC継続：RR 1.80（95%CI 1.42–2.29）
- vs. DOAC用量調整：RR 1.72（95%CI 1.20–2.45）
- 頭蓋内出血リスク増加
- vs. 同じDOAC継続：RR 2.90（95%CI 2.01–4.18）
- vs. 他DOACへ切替：RR 3.25（95%CI 2.13–4.96）
2. DOAC継続 or 他DOACへ切替
- 再発性脳梗塞、ICH、全死亡のリスクに有意差なし
- 両者はほぼ同等の有効性・安全性を示した
◆考察
- ワルファリンへの切替は、再発性脳梗塞やICHのリスク増加と関連しており、DOAC継続・DOACスイッチ戦略に比べて不利な結果。
- DOAC内での継続またはスイッチはいずれも妥当な選択肢と考えられる。
- 観察研究が中心であり、無作為化比較試験（RCT）の不足が限界点。
◆試験の限界
- 解析対象は全て観察研究であり、バイアスの可能性が残る
- 抗血小板薬追加戦略についてはデータが限られている
- 患者背景（心房細動、併存疾患など）の影響を完全には調整できていない
◆まとめ
- DOAC内服中に脳梗塞を発症した場合、ワルファリンへの切替は推奨されにくい。
- DOACの継続または他DOACへの切替が、より安全かつ有効な戦略と考えられる。
- 今後、RCTを含むさらなる高品質な研究が必要。
続報に期待。
✅まとめ✅ システマティックレビュー・メタ解析の結果、DOAC服用中の脳卒中後にワルファリンに切り替えると、DOACベースの戦略と比較して、脳卒中再発予防、ICH、死亡率の点で効果と安全性が低いようであった。
根拠となった試験の抄録
背景と目的： 直接経口抗凝固薬（DOAC）服用中の虚血性脳卒中後の抗凝固療法の管理は議論の的となっている。我々は、ワルファリンへの切り替え、他のDOACへの切り替え、用量変更、抗血小板薬の追加が、再発性脳卒中、頭蓋内出血（ICH）、脳卒中全般、および死亡率の予防に及ぼす影響を明らかにするため、抗凝固療法戦略を相互比較する集計データメタアナリシスを実施した。
方法： 本研究プロトコルはPROSPERO（CRD42025639057）に寄託された。2025年1月31日までのDOAC投与中の脳卒中後の抗凝固療法戦略に関する報告を含む、MEDLINE、Scopus、およびCochrane Libraryを体系的に検索した。対象は、(1)DOAC投与中に虚血性脳卒中を発症した成人患者を登録し、(2)抗凝固療法の修正を評価し、(3)少なくとも1つのアウトカムを報告している、サンプルサイズが50以上のランダム化比較臨床試験およびコホート研究であった。
主要アウトカムは再発性虚血性脳卒中、副次アウトカムは頭蓋内出血、全死亡率、および脳卒中であった。ランダム効果モデルを用いて推定値を統合し、抗凝固療法戦略間の比較におけるリスク比（RR）と95%信頼区間を報告した。
結果： 2,171件の結果が得られ、うち8件の観察研究が定量的統合に至った（患者数14,307名、平均年齢75歳、女性48%）。ワルファリンへの切り替えは、DOACの継続投与（相対リスク 1.80、95%信頼区間 1.42～2.29、I2=0%、研究数5）またはDOACの用量変更（相対リスク 1.72、95%信頼区間 1.20～2.45、I2=0%、研究数4）と比較して、虚血性脳卒中のリスク上昇と関連していた。ワルファリンへの切り替えは、同じDOACの継続（相対リスク 2.90、95%信頼区間 2.01～4.18、I2=0%、試験数5）およびDOACからDOACへの切り替え（相対リスク 3.25、95%信頼区間 2.13～4.96、I2=0%、研究数5）と比較して、ICH発生率の上昇と関連していた。機序に関係なく、同じDOACの継続と別のDOACへの切り替えでは、主要アウトカムおよび副次アウトカムの発生率は同程度であった。
考察： 私たちのメタ分析によると、DOAC服用中の脳卒中後にワルファリンに切り替えると、DOACベースの戦略と比較して、脳卒中再発予防、ICH、死亡率の点で効果と安全性が低いようです。
引用文献
Anticoagulation Strategies Following Breakthrough Ischemic Stroke While on Direct Anticoagulants: A Meta-Analysis
Michele Romoli et al. PMID: 40758940 DOI: 10.1212/WNL.0000000000213964
Neurology. 2025 Aug 26;105(4):e213964. doi: 10.1212/WNL.0000000000213964. Epub 2025 Aug 4.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40758940/
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