アトピー性皮膚炎に対する局所外用治療薬として優れているものはどれか？
アトピー性皮膚炎（AD）は一般的な皮膚疾患であり、複数の外用療法があるものの、効果比較は充分に行われていません。
そこで今回は、アトピー性皮膚炎に対する処方外用療法の有益性と有害性を系統的に統合することを目的に実施されたネットワークメタ解析の結果をご紹介します。
2023年米国アレルギー・喘息・免疫学会および米国アレルギー・喘息・免疫学会合同パラメータのアトピー性皮膚炎診療ガイドラインのために、外用療法を扱ったランダム化比較試験について2022年9月5日までMEDLINE、EMBASE、CENTRAL、CINAHL、LILACS、ICTRP、およびGREATデータベースを検索しました。一対の査読者が独立して記録をスクリーニングし、データを抽出し、バイアスのリスクを評価しました。
ランダム効果ネットワークメタ解析により、アトピー性皮膚炎の重症度、そう痒、睡眠、アトピー性皮膚炎関連QOL、フレア、有害性（その他：長期コントロール、入手可能な最長の時点における皮膚感染症）が検討されました。Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation（GRADE）のアプローチにより、エビデンスの確実性が評価されました。外用コルチコステロイド（TCS）は7つのグループに分類されました。
試験結果から明らかになったことは？
組み入れられた219件の試験（43,123例）で68の介入が評価されました。
| （信頼性の高いエビデンス） | 改善したアウトカムの項目数 （7つ中） | 最良ランクを示した項目数 |
| Pimecrolimus | 6つ | 2つ |
| 高用量タクロリムス（0.1％） | 5つ | 2つ |
| 低用量タクロリムス（0.03％） | 5つ | 1つ |
信頼性の高いエビデンスでは、pimecrolimusは7つのアウトカムのうち6つを改善し、中でも2つのアウトカムは最良ランクでした；高用量タクロリムス（0.1％）は5つを改善し、中でも2つのアウトカムは最良ランクでした；低用量タクロリムス（0.03％）は5つを改善し、中でも1つのアウトカムは最良ランクでした。
| （信頼性が中等度〜高度のエビデンス） | 改善したアウトカムの項目数 （7つ中） | 最良ランクを示した項目数 |
| 5群の局所ステロイド | 6つ | 3つ |
| 4群の局所ステロイド | 4つ | 2つ |
| デルゴシチニブ | 4つ | 2つ |
| ルキソリチニブ | 4つ | 1つ |
| 1群の局所ステロイド | 3つ | 2つ |
信頼性が中等度から高度のエビデンスでは、5群の局所ステロイドは6つのアウトカムを改善し、中でも3つは最良ランクでした；4群の局所ステロイドとデルゴシチニブは4つのアウトカムを改善し、中でも2つは最良ランクでした；ルキソリチニブは4つのアウトカムを改善し、中でも1つは最良ランクでした；1群の局所ステロイドは3つのアウトカムを改善し、中でも2つは最良ランクでした。
これらの介入は有害性を増加させませんでした。Crisaboroleとジファミラストは中間的に有効でしたが、有害性は不明でした。
局所抗生物質単独または併用は最も効果が低いものの1つである可能性が示されました。アトピー性皮膚炎のコントロールを維持するためには、5群のTCSが最も有効であり、次いでタクロリムス、pimecrolimusが有効でした。
コメント
アトピー性皮膚炎は患者数が多く、多数の治療薬が使用されています。しかし、外用治療薬に関する効果比較については充分に行われていません。
さて、ランダム化比較試験のネットワークメタ解析の結果、アトピー性皮膚炎患者にとって、pimecrolimus、タクロリムス、中程度の力価の局所ステロイドは、アトピー性皮膚炎の複数の転帰を改善し維持するのに最も有効な薬剤の一つであることが示されました。一方、局所抗生物質は最も効果が低いものの1つであることが示され、どのような患者においてリスクベネフィットが優れているのか更なる検証が求められます。
比較的新しい薬剤であるホスホジエステラーゼ4阻害薬の試験データが少ないことから、定期的な効果検証が求められます。
続報に期待。
まとめ：ランダム化比較試験のネットワークメタ解析の結果、アトピー性皮膚炎患者にとって、pimecrolimus、タクロリムス、中程度の力価の局所ステロイドは、アトピー性皮膚炎の複数の転帰を改善し維持するのに最も有効な薬剤の一つである。局所抗生物質は最も効果が低いものの1つである。
根拠となった試験の抄録
背景：アトピー性皮膚炎（AD）は一般的な皮膚疾患であり、複数の外用療法があるが、効果の比較は不明である。
目的：我々は、AD処方外用療法の有益性と有害性を系統的に統合することを目指した。
方法：2023年米国アレルギー・喘息・免疫学会および米国アレルギー・喘息・免疫学会合同診療パラメータADガイドラインのために、AD外用療法を扱ったランダム化試験について2022年9月5日までMEDLINE、EMBASE、CENTRAL、CINAHL、LILACS、ICTRP、およびGREATデータベースを検索した。一対の査読者が独立して記録をスクリーニングし、データを抽出し、バイアスのリスクを評価した。ランダム効果ネットワークメタ解析により、ADの重症度、そう痒、睡眠、AD関連QOL、フレア、有害性が検討された。Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation（GRADE）のアプローチにより、エビデンスの確実性が評価された。外用コルチコステロイド（TCS）を7つのグループに分類した。このレビューはOpen Science Framework（https://osf.io/q5m6s）に登録されている。
結果：組み入れられた219件の試験（43,123例）で68の介入が評価された。信頼性の高いエビデンスでは、pimecrolimusは7つのアウトカムのうち6つを改善し、中でも2つのアウトカムは最良ランクであった；高用量タクロリムス（0.1％）は5つを改善し、中でも2つのアウトカムは最良ランクであった；低用量タクロリムス（0.03％）は5つを改善し、中でも1つのアウトカムは最良ランクであった。
信頼性が中等度から高度のエビデンスでは、5群の局所ステロイドは6つのアウトカムを改善し、中でも3つは最良ランクであった；4群の局所ステロイドとデルゴシチニブは4つのアウトカムを改善し、中でも2つは最良ランクであった；ルキソリチニブは4つのアウトカムを改善し、中でも1つは最良ランクであった；1群の局所ステロイドは3つのアウトカムを改善し、中でも2つは最良ランクであった。
これらの介入は有害性を増加させなかった。Crisaboroleとジファミラストは中間的に有効であったが、有害性は不明であった。局所抗生物質単独または併用は最も効果が低いものの1つであろう。ADコントロールを維持するためには、5群のTCSが最も有効であり、次いでタクロリムス、pimecrolimusであった。
結論：アトピー性皮膚炎患者にとって、pimecrolimus、タクロリムス、中程度の力価の局所ステロイドは、アトピー性皮膚炎の複数の転帰を改善し維持するのに最も有効な薬剤の一つである。局所抗生物質は最も効果が低いものの1つである。
キーワード：アトピー性皮膚炎（湿疹）、疾患の重症度、寛解導入および寛解維持（反応療法または予防療法）、ネットワークメタ解析（比較効果）、患者にとって重要な転帰（湿疹の重症度、強度、かゆみ、睡眠、QOL、再燃または増悪）、局所ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬（ルキソリチニブ、デルゴシチニブ）、局所カルシニューリン阻害薬（ピメクロリムス、タクロリムス）、局所コルチコステロイド（ステロイド）、局所ホスホジエステラーゼ-4（PDE-4）阻害薬（クリサボロール、ジファミラスト、ロタミラスト、ロフルミラスト）、局所治療（療法）
引用文献
Topical treatments for atopic dermatitis (eczema): Systematic review and network meta-analysis of randomized trials
Derek K Chu et al. PMID: 37678572 DOI: 10.1016/j.jaci.2023.08.030
J Allergy Clin Immunol. 2023 Dec;152(6):1493-1519. doi: 10.1016/j.jaci.2023.08.030.Epub 2023 Sep 9.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37678572/
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