降圧治療中の患者に対する転倒予測モデル「STRATIFY」の効果は？
人口に占める高齢者の割合は増加しており、年齢とともに転倒リスクが高まることで、重傷や長期の身体障害につながる可能性があります（PMID: 23548756）。イングランドでは、転倒は65歳以上の約23万5千人の緊急入院に関連し、毎年23億ポンド（26億ドル、26億ユーロ）以上の国民保健サービスのコストとなっています（PHOF、PMID: 29133356、CG161）。
転倒の危険因子は多く存在し、主に併存疾患や虚弱に関連しています。修正可能な主要な危険因子は、血圧を下げる薬を含む処方薬です（PMID: 29396189、PMID: 29402652、PMID: 29402646）。
抗高血圧薬は心血管系疾患のリスクを減らすのに効果的であることが示されていますが、通常、多くの患者は少数のイベントを予防するために数年にわたる治療を必要とします（PMID: 26724178）。
また、ランダム化比較試験のデータでは、抗高血圧薬は低血圧や失神のリスク上昇と関連しており、転倒の原因となる可能性があります（PMID: 33568342）。フレイル（虚弱）で多疾病の患者を対象とした観察研究では、降圧剤治療と転倒の直接的な関連性が示唆されており、転倒リスクを大幅に増加させる降圧剤やその他の薬剤を処方されている患者に対して、医師は転倒リスク低減のための他の介入（例：アルコール消費量の低減に関するアドバイス、転倒予防クリニック、運動）と共に、治療の変更または中止（すなわち、deprescription）を検討すると良いかもしれません（CG161、PMID: 27006985）。しかし、転倒リスクの高い個人を特定することは困難です。
地域社会で使用する転倒予測モデルに関する2021年のシステマティックレビューでは、合計72の評価モデルが確認されましたが（PMID: 33947733）、妥当性の検証が充分ではありませんでした。従って、プライマリーケアにおける臨床的な意思決定を情報提供するために、患者と医師の両方が、降圧治療を検討する可能性のある高齢者の集団から、重篤な転倒（入院または死亡に至る転倒と定義）のリスクが高い個人を正確に特定する、より良い予測モデルが必要とされています。
そこで今回は、新たに高血圧と診断された患者を含め、最近高血圧と診断された患者や、治療の強化が検討されている患者などを対象に、10年以内に入院または死亡に至る転倒を経験するリスクを推定する臨床予測モデルを開発し、外部で検証を行ったSTRAtifying Treatments In the multi-morbid Frail elderlY (STRATIFY)」試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
解析対象は、モデル開発に使用したCPRD GOLDの1,772,600例（重度転倒 62,691件）、外部検証のCPRD Aurumの3,805,366例（重度転倒 206,956件）でした。最終モデルは、年齢、性別、民族、アルコール摂取、社会的剥奪の激しい地域に居住、転倒歴、多発性硬化症、抗高血圧薬、抗うつ薬、催眠薬、抗不安薬の処方を含む24の予測因子から構成されていました。外部検証では、再キャリブレーションされたモデルは良好な識別性を示し、5年と10年のプールされたC統計量はそれぞれ0.833（95％信頼区間 0.831～0.835）および0.843（0.841～0.844）でした。最初のモデルのキャリブレーションは目視では不充分で、再キャリブレーションで改善されましたが、リスクの過小予測は残存していました（10年後の観察値と期待値の比 1.839、95％信頼区間 1.811～1.865）。しかし、決定曲線解析では、臨床的有用性が示唆され、純益は他のモデル戦略より大きいことが示されました。
コメント
医療が進歩し、国民の寿命が延びてきていますが、これに伴い高齢者が抱える課題も増えてきています。中でも転倒リスクを適切に評価・管理することが求められていますが、適切な評価モデルはまだありません。
さて、本試験結果によれば、STRATIFY転倒予測モデルは、一般的に記録されている臨床的特徴を用いて患者を評価しており、今後1～10年の転倒リスクの高い患者と低い患者を高感度で区別することができることが示されました。しかし、日常診療における更なる検証が求められています。費用対効果についても同様に検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ STRATIFY転倒予測モデルは、一般的に記録されている臨床的特徴を用いて患者を評価しており、今後1～10年の転倒リスクの高い患者と低い患者を高感度で区別することができるが、更なる検証が求められる。
根拠となった試験の抄録
目的：降圧治療の適応がある患者における転倒による入院または死亡のリスクを特定するためのSTRAtifying Treatments In the multi-morbid Frail elderlY（STRATIFY）-転倒臨床予測モデルの開発および外部検証を実施すること。
試験デザイン：レトロスペクティブ・コホート研究
試験設定：英国のClinical Practice Research Datalink（CPRD）内に含まれる電子カルテのプライマリケアデータ
試験参加者：40歳以上で、130mmHg～179mmHgの血圧を少なくとも1回測定した患者
主要アウトカム評価項目：初回の重篤な転倒、すなわち指標日（コホート参加後12ヵ月）から10年以内に転倒を主病名とする入院または死亡と定義した。モデル開発は、CPRD GOLDのデータを用いてFine-Gray法により行い、他の原因による死亡の競合リスクを考慮し、その後疑似値を用いて1年、5年、10年の再キャリブレーションを行った。CPRD Aurumのデータを用いて外部検証を行い、一般診療所間でプールした較正曲線、期待値に対する観測値、C統計量、D統計量により性能を評価し、10％前後の閾値で決定曲線分析を用いて臨床的有用性を評価した。
結果：解析対象は、モデル開発に使用したCPRD GOLDの1,772,600例（重度転倒 62,691件）、外部検証のCPRD Aurumの3,805,366例（重度転倒 206,956件）であった。最終モデルは、年齢、性別、民族、アルコール摂取、社会的剥奪の激しい地域に居住、転倒歴、多発性硬化症、抗高血圧薬、抗うつ薬、催眠薬、抗不安薬の処方を含む24の予測因子から構成されている。外部検証では、再キャリブレーションされたモデルは良好な識別性を示し、5年と10年のプールされたC統計量はそれぞれ0.833（95％信頼区間 0.831～0.835）および0.843（0.841～0.844）であった。最初のモデルのキャリブレーションは目視では不充分で、再キャリブレーションで改善されたが、リスクの過小予測は残っていた（10年後の観察値と期待値の比 1.839、95％信頼区間 1.811～1.865）。しかし、決定曲線解析では、臨床的有用性が示唆され、純益は他の戦略より大きいことが示された。
結論：この予測モデルは、一般的に記録されている臨床的特徴を用いており、今後1～10年の転倒リスクの高い患者と低い患者をよく区別することができる。外部検証では誤算が明らかになったが、このモデルはリスク閾値10％付近で潜在的な臨床的有用性を有しており、将来の転倒を予防するためにより緊密なモニタリングや早期介入が有益であると考えられる転倒リスクの高い患者の特定に役立てることができるため、日常臨床で有用である可能性が示された。このモデルの臨床的有用性と費用対効果を最大化する適切な閾値を探るため、更なる研究が必要である。
引用文献
Development and external validation of a risk prediction model for falls in patients with an indication for antihypertensive treatment: retrospective cohort study
Lucinda Archer et al. PMID: 36315143 PMCID: PMC9623436 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.39380
BMJ. 2022 Nov 8;379:e070918. doi: 10.1136/bmj-2022-070918.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36347531/
コメント