潜在的に不適切な薬剤（PIMs）の使用と相関関係にある因子には何があるのか？
高齢者の有病率は、平均寿命の伸びを主な理由として、米国をはじめ世界的に多くの国で増加しています（WHO）。同時に、一般的に2つ以上の慢性疾患を有すると定義される多重罹患の有病率も上昇しています（PMID: 29878097、PMID: 29726322）。したがって、多疾病と年齢との関連から（PMID: 30819126）、高齢者では多疾病がますます一般的になってきています。多疾病患者はしばしば複雑な医療ニーズを抱え、死亡率、身体障害、QOLの低下、薬物有害事象などの健康アウトカムが悪化するため（PMID: 31812234、PMID: 26462820） 、多疾病は医療システムにとって最大の課題の一つとなっています（PMID: 23372025、PMID: 21402176）。多疾病に関連するもう一つの課題は、患者の状態を管理するために服用しなければならない薬剤の数が増えていることです。
多疾病患者は、しばしばポリファーマシー、すなわち5種類以上の薬剤を同時に使用しています（PMID: 29017448）。例えば、米国の地域在住の高齢者の39％がポリファーマシーを持っています （PMID: 26529160）。ポリファーマシーは、潜在的に不適切な薬物（PIMs）を使用するリスクを増大させます（PMID: 21402176、PMID: 29017448、PMID: 26529160） 。PIMsとは、潜在的な有害事象のリスクが臨床的な利益よりも大きい薬剤のことで、特に、高齢者に使用が推奨されるより安全で効果的な代替薬がある場合に使用する概念です（PMID: 15507075）。特に、PIMsは薬物有害事象、転倒、認知障害のリスク増加（PMID: 31129978、PMID: 29582533、PMID: 24293516、PMID: 31085530）と共に、医療サービスの利用（例えば、入院や救急外来受診）及び医療費の増加（PMID: 27367864、PMID: 15642877、PMID: 32495290、PMID: 30063697）と関連しています。
PIMsの処方の要因は多面的です（PMID: 27382268）。例えば、PIMsの処方につながる医療提供者や医療システムの要因としては、異なる処方者間のコミュニケーション不足、医療提供者の老年医学や薬理学の知識不足、処方に割かれる時間の不足などが考えられています。高齢者に対する不適切と思われる薬剤の処方に関連する患者要因に関するこれまでの研究は、地域在住の高齢者の幅広い集団や特定の慢性疾患を持つ患者に焦点を当てたものでした（PMID: 31960272、PMID: 15128683、PMID: 28855011）。残念ながら、PIMsの使用は複数の薬剤を使用する多疾病高齢者において高く、一般の高齢者よりもさらに健康上の有害事象のリスクが高いにもかかわらず、この集団における潜在的に不適切な薬剤の新規処方に関連する患者要因についてはほとんど分かっていません。
そこで今回は、米国におけるポリファーマシーを有する高齢の多病原性男女における潜在的に不適切となりうる薬剤の新規処方に関連する要因を調査した後向きコホート研究の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
合計で、過去180日間にPIMsを処方されなかった多疾病・ポリファーマシーの65歳以上の患者17,912例が確認されました。そのうち10,497例（58.6％）が女性で、平均年齢は78歳（SD 7.5）でした。患者は平均5.1（SD 2.3）の慢性疾患を有し、以前は平均6.1（SD 1.4）の慢性薬を服用していました。
| PIMs処方との関連性 調整済みハザード比 HR （95%CI） | |
| 男性 | HR 1.29 （1.06〜1.57） |
| 年齢≧85歳 （vs. 65～74歳） | HR 0.75 （0.56〜0.99） |
| 年齢75〜84歳 （vs. 65～74歳） | HR 0.87 （0.71〜1.07） |
| 外来受診18～29回 （vs. ≤9回） | HR 1.42 （1.06〜1.92） |
| 外来受診≥30回受診 （vs. ≤9回） | HR 2.12 （1.53〜2.95） |
| 処方オーダー数 （1単位増加につき） | HR 1.02 （1.01〜1.02） |
| 心不全 | HR 1.38 （1.07〜1.78） |
合計で447例の患者（2.5％）が90日の追跡期間中にPIMsを処方されました。男性（調整済みハザード比（HR）1.29、95％CI 1.06〜1.57）、年齢（≧85歳：HR 0.75、95%CI 0.56〜0.99、75〜84歳：HR 0.87、95%CI 0.71〜1.07、基準：65～74歳）、外来受診（18～29回の受診：HR 1.42、95%CI 1.06〜1.92、≥30回の受診：HR 2.12、95%CI 1.53〜2.95、基準：≤9回）、処方オーダー数（1単位増加につきHR 1.02、95%CI 1.01〜1.02）、心不全（HR 1.38、95%CI 1.07〜1.78）は、新たにPIMsを処方されることと独立して関連することが示されました。
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医学の進歩によりヒトの寿命はのびています。長寿に伴い多併存疾患を有する患者数が増加しており、使用される薬剤数も増加しています。一般的に5種類以上の薬剤使用をポリファーマシーと定義しますが、日本における定義と米国における定義は異なっています。
日本におけるポリファーマシーの定義は、「多剤服用の中でも害をなすものを特にポリファーマシーと呼ぶ。ポリファーマシーは、単に服用する薬剤数が多いことではなく、それに関連した薬物有害事象のリスク増加、服薬過誤、服薬アドヒアランス低下等の問題につながる状態である。」とされています。一方、米国では同様の定義として潜在的に不適切な薬剤使用（potentially inappropriate medications, PIMs）が用いられています。PIMsは使用する薬剤数が増加することにより、そのリスクが増加することが報告されていますが、その要因となる因子については充分に検討されていません。
さて、本試験結果によれば、過去180日間にPIMsを処方または使用していない65歳以上の患者において、90日の追跡期間中にPIMs処方と独立して関連する要因に、男性、年齢75〜84歳、外来受診18回以上、処方オーダー数の増加、心不全が挙げられました。
あくまでも相関関係が示されたに過ぎませんが、これらの要因に注視することで、処方を見直すきっかけになるかもしれません。
追試が求められます。続報に期待。
✅まとめ✅ 過去180日間にPIMsを処方または使用していない65歳以上の患者において、90日の追跡期間中にPIMs処方と独立して関連する要因に、男性、年齢75〜84歳、外来受診18回以上、処方オーダー数の増加、心不全が挙げられた。
根拠となった試験の抄録
背景：潜在的に不適切な薬剤（PIMs）の使用は高齢者に多く、転倒や認知機能低下などの潜在的な悪影響と関連している。我々の目的は、すでに複数の薬剤を使用している多病併発高齢者において、潜在的に不適切な薬剤を新たに外来で処方することに関連する測定可能な患者要因を調査することであった。
方法：この米国の後向きコホート研究では、2007年から2014年にかけて、マサチューセッツ州の大規模医療システムから得た、リンクしたメディケア薬局および医療請求、電子健康記録データを使用した。65歳以上で定期受診があり、過去180日間にPIMsを処方または使用していない患者を特定した。PIMsは、米国老年医学会の2019年Beers基準を用いて定義した。ポリファーマシーおよび多疾病患者における因子を具体的に評価するために、過去180日間に≧5つの医薬品クラスから≧90日間薬を充填し（すなわち慢性使用）、≧2つの慢性疾患を有する者を選択した。多変量Cox回帰分析により、90日間の追跡期間中にPIMsを処方される確率とベースラインの人口統計学的および臨床的特徴との関連を推定した。
結果：合計で、過去180日間にPIMsを処方されなかった多疾病・ポリファーマシーの65歳以上の患者17,912例が確認された。そのうち10,497例（58.6％）が女性で、平均年齢は78歳（SD 7.5）でした。患者は平均5.1（SD 2.3）の慢性疾患を有し、以前は平均6.1（SD 1.4）の慢性薬を服用していた。合計で447例の患者（2.5％）が90日の追跡期間中にPIMsを処方された。男性（調整済みハザード比（HR）1.29、95％CI 1.06〜1.57）、年齢（≧85歳：HR 0.75、95%CI 0.56〜0.99、75〜84歳：HR 0.87、95%CI 0.71〜1.07、基準：65～74歳）、外来受診（18～29回の受診：HR 1.42、95%CI 1.06〜1.92、≥30回の受診：HR 2.12、95%CI 1.53〜2.95、基準：≤9受診）、処方オーダー数（1単位増加につきHR 1.02、95%CI 1.01〜1.02）、心不全（HR 1.38、95%CI 1.07〜1.78）は、新たにPIMsを処方されることと独立して関連することが示された。
結論：ケア連携の欠如や臨床的複雑性の増加を示唆する要因を含むいくつかの人口統計学的および臨床的特徴が、潜在的に不適切となりうる薬剤の新規処方に関連することが明らかとなった。この知見は、これらの患者に対する薬物療法を最適化するための介入策や政策の設計に役立つ可能性がある。
キーワード：多疾病、ポリファーマシー、潜在的に不適切な処方
引用文献
Patient factors associated with new prescribing of potentially inappropriate medications in multimorbid US older adults using multiple medications
Katharina Tabea Jungo et al. PMID: 33676398 PMCID: PMC7937195 DOI: 10.1186/s12877-021-02089-x
BMC Geriatr. 2021 Mar 6;21(1):163. doi: 10.1186/s12877-021-02089-x.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33676398/
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