心不全治療におけるポリファーマシーの定義と、その割合はどのくらい?(システマティックレビュー; Heart Fail Rev. 2022)

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心不全治療におけるポリファーマシーの定義とは?

ポリファーマシーは、ますます一般的になってきている現象で、一人の個人が複数の薬剤を使用することを指しています(TheKing’sFund)。ポリファーマシーの普遍的な定義はありませんが、毎日5種類以上の薬を服用するという数値的な定義が一般的です(PMID: 29017448)。ポリファーマシーの出現は、人口の高齢化と多疾病(すなわち、複数の疾患の存在)の蔓延によって推進されてきました(TheKing’sFund)。ポリファーマシーの一般的な傾向は、世界中で増加しています(PMID: 30540223)。ポリファーマシーには、心不全などの複雑な疾患や複数の疾患に対して、医薬品の使用が最適化され、ベストエビデンスに基づいて処方されるような適切なものと、不適切な処方や医薬品から意図した効果が得られないような問題を有するものがあります(NICE)。

心不全は、構造的または機能的な異常によって引き起こされる症状と徴候からなる一般的な複合臨床症候群であり、心拍出量に障害をもたらします(NICE)。前者は機械的な左心室ポンプの問題であり、後者は筋硬直による左心室空洞サイズまたは左心房の拡張による充填問題としてしばしば説明されます。両者の治療法は異なり、HFrEFには予後を改善するための連続的な薬物療法に関する多くのエビデンスがあります。これは、現在予後の利益を示す治療オプションがなく、症状コントロールが唯一の管理戦略であるHFpEFとは全く対照的です。

心不全の増加は、世界的な公衆衛生問題と見なされつつあり、世界中でおよそ2600万人が影響を受け、米国と欧州の両方で年間100万人以上の入院を余儀なくされています(PMID: 24491689)。心不全の高い有病率は、個人と医療機関に臨床的、環境経済的、社会的に大きな影響を与えます(TheKing’sFundPMID: 28785469)。ほとんどの場合、心不全は複雑に絡み合った併存疾患の長期的結果であり、したがって、ポリファーマシーと同様に、高齢化社会で悪化(増加)しています。冠動脈疾患や糖尿病など、これらの併存疾患の多くは、複雑な薬理学的レジメンで治療・管理されています。心不全の治療を成功させるための主な治療法も薬物療法です。利尿剤はすべてのタイプの心不全の症状を緩和し、HFrEFではアンジオテンシン変換酵素阻害剤(ACEi)、アンジオテンシン受容体拮抗剤(ARB)、アンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害剤(ARNI)、β遮断薬(BB)、ミネラルコルチコイド拮抗剤(MRA)、ナトリウムグルコース共輸送体2阻害剤(SGLT2)などの予後改善に役立つ薬剤が用いられてきました。1990年代からこのようなエビデンスベースが出現し、英国(NICE)および国際的(PMID: 27206819)なガイドラインによって実施された結果、心不全患者の生存率が向上し(PMID: 15265849)、併発する疾患の治療を考慮する前に適切なポリファーマシーを行う傾向が見られるようになりました。しかし、ポリファーマシーは、死亡、転倒、薬物有害反応、入院期間の延長、退院後すぐの再入院などの有害事象の発生率の増加と関連しており、患者の安全性に関する好ましくない問題をもたらす可能性もあります(PMID: 29017448)。高齢者のポリファーマシーのレビューでは、薬物間相互作用、ホスピタリゼーション、死亡率などの薬物関連問題の増加が確認され、ポリファーマシーを有する高齢患者の90%において薬物有害反応が入院の主因であることが示されています(PMID: 30540223)。

そこで今回は、心不全患者に関してポリファーマシーの標準的な定義が使用されているかどうかを確認し、心不全患者集団におけるポリファーマシーの有病率を調査した系統的レビューの結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

合計7,522件の論文が同定され、22件が組入基準に合致しました。ポリファーマシーの標準的な定義は確認されませんでしたが、最も一般的な定義は「5種類以上」でした。

ポリファーマシーは心不全集団で高く、17.2~99%で認められました。

心不全の定義が不明または不均一であり、患者コホートの特徴づけが不十分であったため、ほとんどの研究の影響は限定的でした。

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ポリファーマシーは”薬剤の使用数が多い状態”であり、一般的には5種類以上の薬剤を使用していることと定義されることもありますが、併存疾患により薬剤数が異なるため定義は困難です。心不全患者数が増加していることから、今回は心不全患者におけるポリファーマシーの定義と使用患者率について調査した論文をご紹介します。

さて、本試験結果によれば、心不全患者におけるポリファーマシーは、一般的に5種類以上の薬剤と定義され、心不全患者集団の17.2~99%に認められました。どうやら心不全患者集団においても5種類以上の薬剤使用をポリファーマシーと定義しても良いようです。

ポリファーマシーは潜在的な不適切処方(PIMs)との相関関係が報告されています。 PIMsは、死亡、転倒、薬物有害反応、入院期間の延長、退院後すぐの再入院などの有害事象の発生率の増加と関連することから、薬剤のレビューと処方継続の可否が求められます。

続報に期待。

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✅まとめ✅ ポリファーマシーは、一般的に5種類以上の薬剤と定義され、心不全患者集団の17.2~99%に認められた。

根拠となった試験の抄録

背景:高齢化と多疾病の増加により、ポリファーマシーと心不全はますます一般的になってきている。心不全の治療には複数の薬剤の処方が必要であり、国内外のガイドラインに沿って、患者はポリファーマシーに陥りやすくなっている。本レビューの目的は、心不全患者におけるポリファーマシーが文献上どのように定義されているか、心不全に関連した標準的な定義があるかどうかを確認し、その有病率を記述することである。

方法:EMBASE、MEDLINE、PubMed、Cinahl、PsychInfoを対象に、Healthcare Database Advanced Search(HDAS)を用いて、開始時から2021年3月まで検索を行った。心不全と診断された18歳以上の患者を対象とし、ポリファーマシーを明確に定義し測定した、いかなるデザインの論文も対象とした。その後、データを抽出し、ナラティブシンセシスアプローチを用いて記述した。

結果:合計7,522件の論文が同定され、22件が組み入れ基準に合致した。ポリファーマシーの標準的な定義は確認されなかった。最も一般的な定義は「5種類以上」であった。ポリファーマシーの有病率は心不全集団で高く、17.2~99%であった。心不全の定義が不明または不均一であり、患者コホートの特徴づけが不十分であったため、ほとんどの研究の影響は限定的であった。

結論:ポリファーマシーは、最も一般的に5種類以上の薬剤と定義され、心不全患者集団に非常に多くみられる。ポリファーマシーの問題を正確に検討するために、国際的に合意されたポリファーマシーの定義が必要である。投薬の適切性ではなく、任意の数値によるカットオフが適切な定義であるかどうかは、依然として不明である。ポリファーマシーと特定の心不全のタイプや関連する併存疾患との関係を理解するために、さらなる研究が必要である。

キーワード:心不全、薬物療法、多疾病、ポリファーマシー、有病率

引用文献

Polypharmacy definition and prevalence in heart failure: a systematic review
Janine Beezer et al. PMID: 34213753 PMCID: PMC8250543 DOI: 10.1007/s10741-021-10135-4
Heart Fail Rev. 2022 Mar;27(2):465-492. doi: 10.1007/s10741-021-10135-4. Epub 2021 Jul 2.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34213753/

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