肝性脳症治療におけるポリエチレングリコールとラクツロース、どちらが優れているのか？
肝性脳症（Hepatic Encephalopathy: HE）は、急性あるいは慢性肝不全に併発する複雑な精神神経症状です。主な特徴は精神状態の変化であり、わずかな脳機能の変化から深い昏睡状態に至るまで、幅広い精神神経症状を伴います（PMID: 25015420）。HEの発症機序はまだ完全に解明されていませんが、一般に、腸管由来の神経毒であるアンモニアが重要な役割を担っていると考えられています（PMID: 26446022）。HE患者の約60%から80%で血清アンモニアの上昇が観察され、血清アンモニアは主に腸に由来していることが分かっています（PMID: 24833875、PMID: 25300964）。
アンモニアは血液脳関門を容易に通過し、肝硬変患者の精神状態の変化を引き起こす可能性があります（PMID: 5925899）。
ラクツロースは、数十年にわたりHEのガイドとして推奨されており（PMID: 15106187）、カタルシスや腸内微生物の代謝によって発生するアンモニアの腸内での生成と吸収を抑えることができます（PMID: 3611949、PMID: 25079328、PMID: 22527995）。HE患者の腸内カタルシスに対してはラクツロースが標準的な治療法ですが、ポリエチレングリコール（PEG）電解質溶液も便秘の解消やアンモニアの吸収を抑えることができます。PEGは、ラクツロースと比較したいくつかのランダム化比較試験（RCT）において、有効かつ安全であることが確認されています。PEGは急性HEにおけるラクツロースの代替療法と考えることができますが、慢性脳症でラクツロースの反応が低い患者には控えるべきであろう。
2014年以降、PEGの有効性に関する新たなランダム化臨床試験が多数発表されています。そして、これらの小規模な試験から、PEGがHE患者の治療における新たな選択肢となる可能性が示されています。しかし、充分に検討されていません。
そこで今回は、臨床研究の包括的な系統的レビューを行い、HE治療におけるラクツロースと比較したPEGの有効性と安全性を明らかにしたメタ解析の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
| 臨床効果の増加 | RR 1.46 （95%CI 1.26〜1.68） P=0.000 I2=0.0% |
| 入院期間の短縮 | WMD -1.78 （95%CI -2.72〜0.85） P=0.000 I2=90.1% |
7件のランダム化試験に、合計434例の患者が参加しました。その結果、臨床効果の増加（RR 1.46、95%CI 1.26〜1.68、P=0.000、I2=0.0%） と入院期間の短縮（WMD -1.78、95%CI -2.72〜0.85、P=0.000、I2=90.1%）においてPEG療法が有意に有利であったことが判明しました。
24時間後の有害事象の発生率（RR 0.75、95%CI 0.48〜1.19、P=0.222>0.05; I2=7.2%）と血清アンモニア値（WMD 9.02、95%CI -14.39〜32.43、P=0.45>0.05、I2=84.9%）には2群で有意差はありませんでした。
コメント
肝性脳症には主にラクツロースが使用されています。また代替薬としてポリエチレングリコールが使用できる可能性があります。
さて、本試験結果によれば、肝性脳症に対するポリエチレングリコール使用は、ラクツロースの使用と比較して、有意な臨床効果の増加と入院期間の短縮が認められました。一方、24時間後の有害事象の発生率と血清アンモニア値には差がありませんでした。
便秘症と同様に、肝性脳症においてもポリエチレングリコールの方が、ラクツロースよりも優れているのかもしれません。ただし、組み入れられた研究は、ランダム化試験 7件（試験参加者 434例）のみですので、今後の試験結果により結果が変わる可能性があります。また、大規模なランダム化比較試験での確認が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 肝性脳症に対するポリエチレングリコールは、ラクツロースと比較して、24時間以内に迅速にHEを消失させ、副作用の発生率を増加させることなく入院期間を短縮させることができる。
根拠となった試験の抄録
背景：肝性脳症（Hepatic Encephalopathy：HE）は、肝不全や門脈シャントを伴う複雑な精神神経系症候群である。ポリエチレングリコール（PEG）電解質溶液は腸内洗浄によく用いられ、多くのランダム化比較試験でHEを緩和することが証明されている。本論文の目的は、現在のHE治療におけるPEGとラクツロースの有効性と安全性を比較検討することである。
方法：2020年12月31日まで電子データベース等で系統的検索を行い、HEのPEG電解質溶液とラクツロースの比較について検討した。PRISMAステートメントでは、推定効果量として95％信頼区間（CI）、相対リスク（RR）、加重平均偏差（WMD）を用いたメタ解析が推奨されている。感度分析を総合的に行い、バイアスのリスクと異質性の原因を提示した。
結果：7件のランダム化試験に、合計434例の患者が参加した。その結果、臨床効果の増加（RR 1.46、 95%CI 1.26〜1.68、P=0.000、I2=0.0%） と入院期間の短縮（WMD -1.78、95%CI -2.72〜0.85、P=0.000、I2=90.1%）においてPEG療法が有意に有利であったことが判明した。24時間後の有害事象の発生率（RR 0.75、95%CI 0.48〜1.19、P=0.222>0.05; I2=7.2%）と血清アンモニア値（WMD 9.02、95%CI -14.39〜32.43、P=0.45>0.05、I2=84.9%）には2群で有意差はなかった。
結論：PEGがHE治療に有効であることが証明された。ラクツロースと比較して、PEGは最初の24時間以内により迅速にHEを消失させ、副作用の発生率を増加させることなく入院期間を短縮させることができる。
試験登録番号：International Prospective Register of Systematic Reviews（ID: CRD42021245648）
引用文献
Comparative Effectiveness and Safety of Polyethylene Glycol Electrolyte Solution Versus Lactulose for Treatment of Hepatic Encephalopathy: A Systematic Review and Meta-analysis
Mengting Li et al. PMID: 34739404 PMCID: PMC8647701 DOI: 10.1097/MCG.0000000000001621
J Clin Gastroenterol. 2022 Jan 1;56(1):41-48. doi: 10.1097/MCG.0000000000001621.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34739404/
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