COVID-19による無嗅覚症に対する副腎皮質ステロイド鼻腔内投与は効果がない(DB-RCT ; Am J Otolaryngol. 2021)

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コロナウイルス感染症2019(COVID-19)は、世界保健機関(WHO)が報告しているように、これまでに世界中で1億1500万人以上が罹患したパンデミック疾患です(WHO)。この疾患は、コロナウイルス科の一本鎖RNAウイルスである新型重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)によって引き起こされます。SARS-CoV-2の感染は、主に患者の飛沫やエアロゾルを介して起こります(PMID: 31986261)。そのため、世界各国はウイルス発生の連鎖を断ち切るために社会的な対策を講じています。このように、COVID-19は、経済的、社会的、心理的な状態に大きな負担をかけ、医療システムにも影響を与えました(PMID: 32305533)。

この疾患が最初に広まった中国の初期の研究では、COVID-19患者には、発熱、咳、疲労、過剰な粘液分泌などの非特異的な症状がよく見られることが報告されています。また、息切れ、関節や筋肉の痛み、喉の痛み、頭痛などのあまり一般的でない症状も報告されています。ほとんどの症例は軽度から中等度ですが、ごく一部の患者では、生命を脅かす下気道合併症が発症する可能性があります(PMID: 32109013PMID: 32112886)。最近では、ヨーロッパのCOVID-19患者において、嗅覚症状、特に無嗅覚(嗅覚の喪失)が高い頻度で見られることが、多施設共同研究で検証されています(PMID: 32253535)。実際、無嗅覚はCOVID-19の重要かつ一般的な症状であることが広く認められています(範囲 22~68%)(PMID: 32587902)。重要なのは、無嗅覚は他の症状がなくても起こる可能性があるということです(PMID: 34078441)。 そのため、新たに発症した無嗅覚症をSARS-CoV-2感染の潜在的な指標として考慮することが保健当局に提案されました(PMID: 32319971PMID: 32563019)。実際、WHO、米国疾病予防管理センター(CDC)、英国国民保健サービス(NHS)をはじめとする医療関係者は、最近無嗅覚症が発症した場合、早期に介入することを推奨しています。なお、COVID-19患者では、無嗅覚症は通常、味覚障害、すなわち、ageusia(味覚の喪失)を伴います(PMID: 32369429)。COVID-19の時代以前は、嗅覚障害、無嗅覚および低嗅覚(嗅覚の低下)の有病率は、人口の約3~20%でした(PMID: 28531300)。

無嗅覚症の一般的な原因としては、鼻・副鼻腔疾患、ウイルス感染、外傷、加齢、パーキンソン病やアルツハイマー病などの神経変性疾患などが挙げられます(PMID: 22558054)。2003年に流行した重症急性呼吸器症候群の原因となったコロナウイルスのもう一つの仲間であるSARS-CoVによるウイルス感染も、無嗅覚症の原因となることが報告されています(PMID: 16599281)。SARS-CoVは、SARS-CoV-2と同様に、スパイクタンパク質が宿主細胞表面のアンジオテンシン変換酵素2(ACE2)受容体に結合するというメカニズムで感染細胞に侵入します(PMID: 21068237)。ACE2再受容体は、嗅覚上皮細胞を含む鼻粘膜に高発現しています(PMID: 32817004)。Brannらは、支持体である嗅覚上皮細胞にはACE2受容体が発現しているが、嗅覚ニューロンには発現していないことを示しました(PMID: 32937591)。著者らは、SARS-CoV-2による非神経系支持細胞の感染が、COVID-19患者の無嗅覚症の主要なメカニズムである可能性を予想しました。また、Torabiらは、COVID-19患者の嗅覚上皮に高濃度の炎症性サイトカインである腫瘍壊死因子α(TNF-α)を検出し、直接的な炎症が無嗅覚症の病因に極めて重要な役割を果たしていることを報告しています(PMID: 32525657)。しかし、Maria de F ́atimaらは、COVID-19患者の無嗅覚症の原因は、頭蓋内の嗅覚ニューロン、特に嗅球の損傷であると示唆しています(PMID: 32586960)。COVID-19の新規性を考えると、無嗅覚症の正確なメカニズムはまだ解明されていない。しかし、このテーマは多くの研究者の注目を集めており、関連する研究がまだ生まれています。一般的に、ウイルス感染後の無嗅覚症は、鼻腔内および/または経口コルチコステロイドやその他の治療法で治療されることが多いです(PMID: 31076272)。COVID-19の軽度から中等度の症例では、免疫抑制の可能性があるため、全身性コルチコステロイドの使用は推奨されていません(PMID: 32043983)。一方、COVID-19患者の無嗅覚症を緩和するためのコルチコステロイド経鼻薬の治療効果については議論があるます(レビュー)。

そこで今回は、COVID-19患者の無嗅覚症を緩和するための副腎皮質ステロイド経鼻薬、特にベタメタゾンの治療効果を評価したランダム化比較試験の結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

参加者の年齢の中央値は29歳(IQR 23〜37)でした。そのうち、198例(71.7%)が女性でした。参加者 234例(84.8%)が嗅覚障害と味覚障害を併発していました。

本研究では、83%の被験者が30日以内に嗅覚障害から回復し、回復期間の中央値は13日(IQR 8〜18)でした。

プラセボと比較して、ベタメタゾン点鼻薬は嗅覚障害の回復期間に有意な影響を及ぼしませんでした(ハザード比 0.88、95%CI 0.68〜1.14、P=0.31)。

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234例を対象としたフォローアップ30日間のランダム化比較試験の結果、プラセボと比較して、ベタメタゾン点鼻薬は嗅覚障害の回復期間を短縮できませんでした。嗅覚障害を有するCOVID-19患者に対するルーティンなステロイド点鼻は推奨できない結果でした。自然回復する可能性が高いことから、様子見でも良いのかもしれません。今後は、自然回復しない患者における治療法の開発が必要であると考えられます。

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✅まとめ✅ プラセボと比較して、ベタメタゾン点鼻薬は嗅覚障害の回復期間に有意な影響を及ぼさなかった

根拠となった試験の抄録

目的:anosmia(アノスミア, 嗅覚障害)は、新型コロナウイルス感染症2019(COVID-19)の一般的な衰弱症状である。現在、嗅覚障害の満足な治療法はない。そこで、本研究では、COVID-19関連の嗅覚障害における嗅覚の回復に対するベタメタゾン点鼻薬の治療効果を評価した。

方法:本研究は、ランダム化二重盲検プラセボ対照臨床試験として計画された。嗅覚障害で外来を受診したPCRで確認されたCOVID-19患者 276例が本試験に登録された。
ベタメタゾン群では、138例が回復するまでベタメタゾンを1日3回、最長1ヵ月間点鼻した。プラセボ群の138例には、同量の9%NaClを点鼻した。

結果:参加者の年齢の中央値は29歳(IQR 23〜37)であった。そのうち、198例(71.7%)が女性であった。参加者 234例(84.8%)が嗅覚障害を併発していた。本研究では、83%の被験者が30日以内に嗅覚障害から回復し、回復期間の中央値は13日(IQR 8〜18)であった。プラセボと比較して、ベタメタゾン点鼻薬は嗅覚障害の回復期間に有意な影響を及ぼさなかった(ハザード比 0.88、95%CI 0.68〜1.14、P=0.31)。

結論:急性嗅覚障害の回復時間を促進するためにベタメタゾンの点鼻薬を使用することは勧められない。また、年齢、喫煙状況、発症時の嗅覚障害の期間、味覚障害の併発は、嗅覚障害の回復時間を決定する重要な共変量である。これらの共変量を考慮した臨床試験をさらに実施する必要がある。本研究は ClinicalTrails.gov, NCT04569825に登録されている。

キーワード:アノスミア(嗅覚障害)、COVID-19、コルチコステロイド、嗅覚障害、回復

引用文献

Effect of nasal corticosteroid in the treatment of anosmia due to COVID-19: A randomised double-blind placebo-controlled study
Rasheed Ali Rashid et al. PMID: 33839489 PMCID: PMC8024226 DOI: 10.1016/j.amjoto.2021.103033
Am J Otolaryngol. 2021 Apr 7;42(5):103033. doi: 10.1016/j.amjoto.2021.103033. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33839489/

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