2024年11月21日 | 猫薬プロジェクト3rd〜ある薬剤師の備忘録〜心房細動におけるLAAOとDOACどちらが良さそう？

心房細動における左心耳閉鎖術と直接経口抗凝固療法、どちらが優れていますか？

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2021.03.05

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ハイリスク心房細動患者における左心耳閉鎖術（LAAO）と直接経口抗凝固薬（DOACs）、どちらが良いのか？
試験結果は？
根拠となった論文の抄録
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ハイリスク心房細動患者における左心耳閉鎖術（LAAO）と直接経口抗凝固薬（DOACs）、どちらが良いのか？

左心耳閉鎖術（Left Atrial Appendage Occlusion, LAAO）は心房細動の脳卒中予防に置いて、ワルファリンに劣らないことが示されています。しかし、現在では心房細動の血栓予防薬として、ワルファリンよりもDOACsによる抗凝固療法が好まれています。

ちなみに2020年に実施されたランダム化比較試験（PRAGUE-17）において、左心耳閉鎖術はDOACに非劣性であることが示されています。

今回は、デンマークで実施されたLAAOとDOACを比較した傾向スコアマッチング研究の結果をご紹介します。

試験結果は？

ハイリスク心房細動患者を対象とし、LAAOが成功した患者（n = 1,078）とDOACによる治療を受けた患者（n = 1,184）を傾向スコアマッチングで比較したところ、主要複合アウトカムのリスクはLAAO群で有意に低いことが明らかとなりました（ハザード比[HR] 0.57、95％信頼区間[CI] 0.49～0.67）。

主要複合アウトカムの個々の構成要素の結果は以下の通りでした；
虚血性脳卒中リスク：群間で同等　　　　（HR 1.11、95％CI 0.71～1.75）
大出血リスク　　　：LAAOで有意に低い（HR 0.62、95％CI 0.49～0.79）
全死亡リスク　　　：LAAOで有意に低い（HR 0.53、95％CI 0.43～0.64）

虚血性脳卒中リスクに群間差はありませんでしたが、全死亡リスクが低下しました。また副次評価項目ですが、心血管死のHRは0.51（95%CI 0.37〜0.70）と有意に低下していました。

あくまでも仮説生成的な結果ではありますが、ハイリスク心房細動患者においては、DOACよりもLAAOの方が予後が良さそうです。

LAAOとDOAC等の抗凝固薬との使い分けが気になるところです。

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✅まとめ✅ ハイリスク心房細動患者におけるLAAOは、DOACsと比較して脳卒中予防効果に差がなく、大出血と死亡リスクは低いかもしれない

根拠となった論文の抄録

目的：本研究では、ハイリスク心房細動患者における左心耳閉鎖術（Left Atrial Appendage Occlusion, LAAO）と直接経口抗凝固薬（Direct Oral Anticoagulation, DOACs）の臨床アウトカムを検討することを目的とした。

背景：LAAOは心房細動患者の脳卒中予防において、ワルファリンに劣らないことが示されている。しかし、現在では心房細動の血栓予防薬としてワルファリンよりもDOACsによる抗凝固療法が好まれている。

方法：Amulet Observational Registryに登録された心房細動患者（n = 1,088）のうち、Amplatzer Amulet装置でLAAOが成功した患者（n = 1,078）を、デンマークの全国患者登録から同定されたDOACによる治療を受けた心房細動患者（n = 1,184）の傾向スコアマッチング対照コホートと比較した。傾向スコアマッチングは、CHA2DS2-VASc（うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中または一過性脳虚血発作または血栓塞栓症の既往、血管疾患、65～74歳、性別）およびHAS-BLED（高血圧、腎機能または肝機能異常、脳卒中、出血、乏しい国際正常化比、高齢者、薬物またはアルコール）スコアの共変量に基づいて脳卒中および出血を予測した。
主要アウトカムは虚血性脳卒中、大出血（Bleeding Academic Research Consortium ≥3）、または全死亡の複合体とし、追跡調査は2年間とした。

結果：LAAO療法を受けた心房細動患者は、DOAC療法を受けた患者と比較して、主要複合アウトカムのリスクが有意に低かった（ハザード比[HR] 0.57、95％信頼区間[CI] 0.49～0.67）。100人・年あたりの総イベント（イベント率）は、LAAO群で256件（14.5）、DOACs群で461件（25.7）であった。虚血性脳卒中のリスクは群間で同等であった（HR 1.11、95％CI 0.71～1.75）が、大出血のリスク（HR 0.62、95％CI 0.49～0.79）および全死亡のリスク（HR 0.53、95％CI 0.43～0.64）はLAAO療法を受けた患者で有意に低かった。

結論：ハイリスク心房細動患者において、DOACsと比較してLAAOは脳卒中予防効果が同等であるが、大出血と死亡リスクは低い可能性がある。