2型糖尿病の有無によらずCKD患者に対するダパグリフロジンの効果はどのくらいですか?(RCT; DAPA-CKD; NEJM 2020)

Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease

Hiddo J.L. Heerspink et al.

New England Journal of Medicine, September 24, 2020
DOI: 10.1056/NEJMoa2024816

Funded by AstraZeneca

ClinicalTrials.gov number, NCT03036150.

背景

慢性腎臓病の患者は、腎臓および心血管の有害な転帰のリスクが高い。

2型糖尿病の有無にかかわらず、慢性腎臓病患者におけるダパグリフロジンの効果は不明である。

方法

推定糸球体濾過率(GFR)が25~75ml/min/体表面積1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比(アルブミンの測定単位:mg、クレアチニンの測定単位:g)が200~5,000の被験者4,304例を、ダパグリフロジン(10mgを1日1回投与)またはプラセボ投与群にランダム割り付けした。

主要アウトカムは、推定GFRの持続的な低下(50%以上)、末期腎疾患、腎・心血管疾患による死亡を複合したものであった。

結果

・独立データモニタリング委員会は、有効性を理由に試験の中止を勧告した。中央値2.4年の間に、主要アウトカムイベントが発生したのはダパグリフロジン群2,152例中197例(9.2%)、プラセボ群2,152例中312例(14.5%)であった。

★ハザード比 0.61、95%信頼区間[CI] 0.51~0.72;P<0.001

★NNT 19人、95%CI 15~27人

・推定GFRが50%以上持続的に低下した場合、末期腎疾患、または腎疾患による死亡の複合体のハザード比は0.56(95%CI、0.45~0.68;P<0.001)であり、心血管疾患による死亡または心不全による入院の複合体のハザード比は0.71(95%CI、0.55~0.92;P=0.009)であった。

・死亡はダパグリフロジン群で101例(4.7%)、プラセボ群で146例(6.8%)に発生した。

★ハザード比 0.69、95%CI 0.53~0.88;P=0.004

・ダパグリフロジンの効果は、2型糖尿病患者と2型糖尿病患者以外の参加者でも同様であった。

・ダパグリフロジンの既知の安全性プロファイルが確認された。

結論

慢性腎臓病患者において、糖尿病の有無にかかわらず、推定GFRの持続的な低下(50%以上)、末期の腎臓病、または腎臓や心血管系の原因による死亡の複合リスクは、ダパグリフロジンの方がプラセボよりも有意に低かった。

コメント

糖尿病患者における微小血管合併症の糖尿病性腎症は、透析導入の主な原因となっています。糖尿病患者における最大の治療目標は、健常者と変わらない生活を送ることにあり、その1つに合併症への進展予防が治療戦略として掲げられています。一方、原疾患が糖尿病では無い慢性腎障害(CKD)患者における治療目標は、腎機能の低下を抑制し、透析導入までの時間を延長することです。

近年、SGLT2阻害薬による2型糖尿病以外への治療効果が検証されており、心不全に対する適応追加は記憶に新しいと思います。本試験では、糖尿病の有無にかかわらず、CKD患者におけるSGLT2阻害薬の治療効果を検証しました。

さて、本試験結果によれば、CKD患者に対するSGLT2阻害薬の使用は、プラセボと比較して、主要アウトカムの発生率を有意に低下させました。

主要アウトカムは、推定GFRの持続的な低下(50%以上)、末期腎疾患、腎・心血管疾患による死亡を複合したものであり、個々の構成要素の結果は以下の通りであった;

  • 推定GFRの持続的な低下(50%以上):HR 0.53(95%CI 0.42〜0.67)
  • 末期腎疾患             :HR 0.64(95%CI 0.50〜0.82)
  • 腎疾患による死亡          :-
  • 心血管疾患による死亡        :HR 0.81(95%CI 0.58〜1.12)

eGFRの低下を抑制し、末期腎疾患への進展を抑えるようです。一方、腎疾患による死亡については、イベント数自体が少なくハザード比を算出できていません。心血管疾患による死亡については、減少傾向でした。

総死亡についてはHR 0.69(0.53〜0.88)でした。いずれにせよ、eGFRの低下を抑制したことによる効果が影響していそう。クラスエフェクトか否かの検証が必要であると考えます。続報に期待。

✅まとめ✅ 糖尿病の有無にかかわらず、CKD患者に対するダパグリフロジン使用は、プラセボと比較して、主要アウトカム発生率を有意に低下させた。本効果の大半はeGFRの低下を抑制することによる末期腎疾患への進展の抑制によるものかもしれない

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