COVID-19感染流行中の眼科診療(Invited Commentary; JAMA Ophthalmol. 2020)

Insights Into Eye Care Practice During COVID-19

Angela R. Elam et al.

JAMA Ophthalmol. Published online August 5, 2020. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.3244

PMID:未

2020年は、世界中のより多くの人々のために20/20視力の約束を現実にするための眼科の驚異的な進歩のためのお祝いの年として開始された。しかし、世界中の社会に蔓延したコロナウイルス疾患2019(COVID-19)のパンデミック、米国の黒人や高齢者におけるその不均衡な結果、およびウイルスの拡散を制御するために設計された手順に関連した眼科医療の慣行の変化により、私たちの従来の視点は変化した。

COVID-19が患者や医療チームに及ぼす既知と未知のリスク、複数のモデルによる予測、中国・武漢市や北イタリアでの病院システムの大混乱の経験から、米国疾病対策予防センターと米国眼科学会は2020年3月中旬に、眼科医を含む医師が適切な個人用保護具の使用を前提としつつ、急患・救急患者への対面診療を制限することを推奨した。この懸念の高まりは、多くの患者が緊急性のある眼科的な懸念に対しても治療を受けないことを選択しているとの認識に基づく患者の不安と並行していた。これらの遅延が視覚的転帰に及ぼす累積的な影響についてはまだ明らかになっていないが、眼科受診数は当初80%近く減少していると推定され、6月中旬の時点でも眼科受診数は累積で40%減少している

さらなる視力低下と患者や集団への影響を最小限に抑えるためには、定期的な眼科診療の再開が必要であることは言うまでもない。COVID-19から得られた教訓を説明するためにも、また将来のパンデミックの可能性に関連した洞察を得るためにも、眼科医療を強化する方法を十分に理解しておくことが有益である。JAMA Ophthalmologyの本号では、Starrらが、北米におけるCOVID-19パンデミックの初期段階における米国の総合眼科診療所における一般的な眼の訴えにおける診療パターンを調査することで、これらの問題に関連するデータを提供している。著者らは、準備されたが有効性が確認されていないスクリプトを用いて、白内障手術の評価、日常的な屈折、および新規発症の閃光と浮腫(硝子体後膜剥離)に対する患者の要求を模擬した電話を、国内のほとんどの地域での最初のシャットダウンから約6週間後、米国の多くの地域が急患・救急患者に対して積極的に診療所を開設したり、その準備をしたりしていた時期(2020年4月29日と30日)に行った。

米国の4つの地域にある民間診療所40施設と大学総合眼科診療所20施設のうち、民間診療所の方が(緊急性の高い患者だけでなく)すべての患者を予約する傾向が高く、白内障手術の評価の予約待ち時間が短く、閃光や浮腫の患者を評価できる可能性が高いことがわかった。COVID-19の蔓延を抑えるための準備については、大学病院の方が言及している可能性が高かった。ウイルスを追跡するために使用された様々なパラメータに関係があるかどうかについては、もしあれば、州だけでなく郡によっても異なる可能性のある、様々な総症例数、一人当たりの症例数、陽性率、入院数、人工呼吸器使用数、死亡数などを知るのに役立つかもしれない。

この研究では、異なる環境や地域の異なる診療所がCOVID-19に適応するためにどのように患者ケアに変化をもたらしたかについて、ポイント推定による洞察を得ることができた。ほとんどの診療所(民間診療所の60%、大学診療所の85%)が、疾病対策予防センター、州政府、米国眼科学会、およびその他の専門組織の推奨事項を遵守していたことは、心強いことである。診療所60件のうち15の診療所(民間診療所の35%、大学診療所の5%)は、4月下旬に調査が行われた時点で、すべての患者の予約を受け付けていた。総合診療所4件は閉鎖されていたが(個人診療所の5%、大学診療所の10%)、この推定値が米国の診療所の世界とどのように関連しているかの信頼性は示されていない。このような診療所の開設状況や空き状況の違いをさらに調べることは興味深いことであろう。このサンプルでは、地域差は南部の診療所の方が、すべてのサービスの患者を予約し、白内障手術の患者をより早く受診する傾向があるということだけであった。このことは、著者らが指摘したように、診療所が米国眼科学会および疾病対策予防センターの勧告に準拠して、緊急性のない問題を、より日常的な眼科診療に戻ることが適切であると考えられる日に予約している可能性が高いことを意味していると考えられる。

一方、注目すべき発見の一つは、多くの診療所では、新たに発症した硝子体後膜剥離の症状を持つ患者の予約を受け付けていないことであった。このような状況で患者を救急部に紹介することは、責任を他の同僚に転嫁するだけであり、救急部でCOVID-19に感染したり感染したりするリスクに患者と同僚をさらす可能性があった。著者らが指摘しているように、このような状況になった理由は多くあるが、今後このような状況への対応を強化する方法を評価することは、診療所にとって重要である。

また、遠隔医療サービスを提供している民間診療所は17.5%、大学センターは15%であったが、これらのサービスがアウトカムに与える影響は現在のところ不明である。遠隔医療の受診頻度が、この研究で提示されたシナリオの性質(屈折異常、白内障評価、硝子体後膜剥離の可能性)によるものなのか、それとも別の説明があるのかは不明であった。多くの診療所が遠隔医療を提供していなかったことが事実であるならば、これはWoodwardらが報告したデータと一致しており、COVID-19以前はほとんどの眼科医が遠隔医療を眼科診療に利用することに低い信頼を持っていたことを示している。

Viktor Franklは「刺激と反応の間では、人間は選択する自由を持っている」と述べている。そうすることで、十分なサービスを受けていない人々が眼科医療を受けられるようにし、ケアへのアクセスの不公平や、視力喪失や失明の格差を減らすための集団健康アプローチの約束を実現できるかもしれない 。COVID-19への対応と、今後の患者さんのケアへの取り組み方にこそ、2020年の約束をさらに実現できる。

✅まとめ✅ COVID-19への対応および眼科診療への対策が必要である

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