Interventions for Improving Medication-Taking Ability and Adherence in Older Adults Prescribed Multiple Medications
Amanda J Cross et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 8;5(5):CD012419. doi: 10.1002/14651858.CD012419.pub2.
PMID: 32383493
PMCID: PMC7207012 (available on 2021-05-08)
DOI: 10.1002/14651858.CD012419.pub2
背景
複数の薬を服用している高齢者は、人口の大部分を占めており、増加傾向にある。複数の薬を管理することは困難な場合があり、特に若年成人に比べて併存疾患や身体的・認知的障害の割合が高い高齢者にはその傾向が見られる。
薬を安全かつ効果的に使用するためには、優れた服薬能力と服薬アドヒアランスが必要である。
目的
複数の長期薬を処方されている高齢の地域居住者における服薬能力および／または服薬アドヒアランスを改善するように設計された介入の有効性を評価すること。
検索方法
MEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PsycINFO、CINAHL Plus、International Pharmaceutical Abstractsを開始から2019年6月まで検索した。また、灰色文献（gray文献）、オンライン試験登録、および含まれる研究のリファレンスリストも検索した。
選定基準
ランダム化比較試験（RCT）、準RCT、およびクラスターRCTを含めた。資格のある研究は、65歳以上（または平均/中央値が65歳以上）で、地域社会で生活しているか、退院して地域社会に戻った患者で、4種類以上の処方薬を常用している患者（またはグループ平均/中央値が4種類以上）の服薬能力および/または服薬アドヒアランスの改善を目的とした介入を試験したものであった。
これらの基準を満たす高齢者の介護者を対象とした介入も含まれた。
データ収集と分析
レビュー執筆者2人が独立して、対象となる研究のアブストラクトと全文をレビューし、データを抽出し、含まれる研究のバイアスリスクを評価した。
可能な場合にはメタアナリシスを実施し、ランダム効果モデルを用いて、効果の要約推定値、二分法アウトカムのリスク比（RR）、連続アウトカムの平均差（MD）または標準化平均差（SMD）、および95％信頼区間（CI）を算出した。
メタアナリシスが不可能な場合には、ナラティブ合成（Narrative synthesis）を行った。GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation）を用いて、各アウトカムのエビデンスの総合的確実性を評価した。
一次アウトカムは服薬能力と服薬アドヒアランスであった。副次的転帰には、健康関連QOL（HRQoL）、救急部門（ED）／入院、死亡率が含まれた。
主な結果
・RCT40件、クラスターRCT6件、準RCT4件からなる研究50件（14,269例）を同定した。すべての研究は介入と通常のケアの比較を評価した。研究6件は3群RCTデザインの一部として2つの介入間の比較を報告していた。
・介入は教育的および／または行動的要素に基づいてグループ化された。教育的要素のみが14件、行動戦略のみが7件、教育と行動の混合介入が29件だった。
・全体的に見て、介入の有効性に関する結果の信頼性は低いか、非常に低いものであった。これは、対象となった研究の異質性が高く、ほとんどの研究で複数の領域にまたがるバイアスリスクが高いか、あるいは明確でないためである。
・研究5件では服薬能力を改善するための介入が評価され、研究48件では服薬アドヒアランスを改善するための介入が評価された（研究3件では両方のアウトカムが評価された）。服薬能力の改善を目的とした教育的介入または行動的介入を単独で行った研究はなかった。
・研究5件から得られた質の低い証拠は、それぞれが異なる服薬服用能力の尺度を用いていたため、服薬服用能力に対する混合介入の効果を判断することができなかった。質の低い証拠は、行動のみの介入（RR =1.22、95％CI 1.07～1.38；4研究）と混合介入（RR =1.22、95％CI 1.08～1.37；12研究）が、通常のケアと比較して服薬アドヒアランス向上の割合を増加させる可能性を示唆している。混合介入を含む研究2件はメタアナリシスの結果に含めることはできなかった：1件はアドヒアランスに正の効果があり、もう1件はほとんど、または全く効果がなかった。
・エビデンスの質が非常に低いということは、教育のみの介入（5研究）がアドヒアランスの割合に与える影響が不明であることを意味している。質の低い証拠は、教育のみの介入（SMD =0.16、95％CI -0.12～0.43；5研究）と混合介入（SMD =0.47、95％CI -0.08～1.02；7研究）が、継続的な服薬アドヒアランスの測定を通して評価される服薬アドヒアランスにほとんど、あるいは全く影響を与えない可能性があることを示唆している。
・我々は研究10件（教育のみの研究4件と混合介入6件）をメタアナリシスから除外したが、そのうち4件は結果が不明確であったり、利用可能な結果が得られなかったりした。非常に質の低い証拠は、継続的なアウトカムで評価した場合の服薬アドヒアランスに対する行動のみの介入（3研究）の効果が不明であることを意味している。
・質の低い証拠は、混合介入が通常のケアと比較してED/入院の数を減少させる可能性を示唆している（RR =0.67、95％CI 0.50～0.90、11研究）が、メタアナリシスに含めることができなかった研究6件の結果は、これらのアウトカムに対する介入の効果がより小さいか、あるいは全くない可能性を示している。同様に、質の低い証拠は、混合介入がHRQoLの変化をほとんど、または全くもたらさないことを示唆しており（研究7件）、非常に質の低い証拠は、死亡率への影響が不確かであることを意味している（RR =0.93、95％CI 0.67～1.30；7件の研究）。
・質が中程度のエビデンスでは、通常のケアと比較して、教育的介入だけではおそらくHRQoL（6研究）またはED/入院（4研究）にほとんど、または全く影響がないことが示されている。非常に質の低いエビデンスは、行動介入がHRQoL（1研究）またはED/入院（2研究）に及ぼす影響が不明であることを意味する。教育的介入または行動的介入の死亡率への影響を評価する研究はなかった。研究6件が2つの介入間の比較を報告しているが、同じタイプの介入と比較を評価している研究の数が限られているため、どのような結果についてもしっかりとした結論を出すことができない。
著者らの結論
行動のみの介入、または教育と行動の混合介入は、処方された薬を充分に遵守している患者の割合を改善する可能性があるが、教育のみの介入の効果については不明である。介入の種類を連続変数として測定した場合、アドヒアランスを改善するものはなく、教育のみの介入と混合介入ではほとんど影響がなく、行動のみの介入の効果を決定するには質の低いエビデンスがあることがわかった。
介入の服薬能力への影響を決定することはできなかった。これらの知見に対する証拠の質は、レビューに含まれた研究の不均一性と方法論の限界により低い。複数の薬を処方されている高齢者の服薬能力と服薬アドヒアランスを改善するための介入の効果を調査するためには、さらによく設計されたRCTが必要である。
コメント
服薬アドヒアランスを向上させることは、心不全など疾患によっては予後改善に有効であることが報告されています。
さて、本試験結果によれば、行動のみの介入（RR =1.22、95％CI 1.07～1.38；4研究）と混合介入（RR =1.22、95％CI 1.08～1.37；12研究）は、通常ケアと比較して服薬アドヒアランス向上の割合を増加させるようです。またED/入院数については、混合介入が通常ケアと比較して、アウトカムを減少させるようです（RR =0.67、95％CI 0.50～0.90、11研究）。さらにHRQoL変化には介入による影響はほぼなく、死亡率への影響については、不明のようです（RR =0.93、95％CI 0.67～1.30；7件の研究）。ただし、いずれもエビデンスの質は低い、あるいは非常に低いようです。
組み入れられた研究の結果は、方向性が一貫していないようですので、質の高い介入研究の結果が待たれます。
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