Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension
Rachel D Savage et al.
JAMA Intern Med.2020
PMID: 32091538
DOI: 10.1001/jamainternmed.2019.7087
試験の重要性
カルシウムチャネル遮断薬（CCB）は、末梢性浮腫を引き起こす可能性のある高血圧の一般的な処方薬である。続発する浮腫が新しい医学的状態として誤って解釈され、その後、浮腫を治療するために利尿薬が処方されると、処方カスケードが発生する。
この処方カスケードが人口レベルで発生する程度はよく理解されていない。
目的
CCBを新たに調剤することと、高血圧の高齢者におけるループ利尿薬の調剤との関連を測定する。
試験設計、設定、参加者
人口ベースのコホート研究は、2011年9月30日から2016年9月30日までカナダのオンタリオ州で、66歳以上の高血圧と新しい処方薬の請求がある地域在住成人データにリンクされた健康管理データベースを使用して行われた。分析の日付は、2018年9月1日から2019年5月30日までだった。
暴露
CCBを新たに調剤された個人を、次の2つのグループと比較した：（1）アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシンII受容体遮断薬を新たに調剤された個人、および（2）無関係な薬剤を新たに調剤された個人。
主なアウトカムと測定
コックス比例ハザード回帰モデルを使用して、フォローアップから90日以内にループ利尿薬を投与された個人の95％CIのハザード比（HR）が推定された。
結果
・コホートには、CCBを新たに調剤された高血圧を有する高齢者41,086人（66歳以上）、別の降圧薬を新たに調剤された66,494人、無関係な薬剤を新たに調剤された231,439人が含まれた。
・指標（すなわち、調剤日）では、平均（SD）年齢は74.5（6.9）歳であり、191,685人（56.5％）は女性だった。
・CCBを新しく調剤された群は、両方のコントロール群よりも、90日以内のループ利尿薬を調剤された累積発生率が高かった。
★CCB 1.4％ vs. 他の降圧薬 0.7％、無関係の薬剤 0.5％、P <0.001
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・調整後、CCBを新しく調剤された群は、アンジオテンシン変換酵素阻害剤またはアンジオテンシンII受容体遮断薬を新たに調剤された群と比較して、ループ利尿薬を調剤される相対率が増加した。
★HR = 1.68; 95％CI 1.38〜2.05
★インデックス後の最初の30日間[1〜30日] HR = 2.26; 95％CI 1.76〜2.92
★その後の30日間[31〜60日] HR = 2.40; 95％CI 1.84〜3.13
★3ヵ月目[61-90日]）および無関係な薬剤を新たに調剤された群:
インデックス後1-30日に対するHR = 2.51; 95％CI 2.13〜2.96
インデックス後31-60日に対するHR = 2.99; 95％CI 2.43〜3.69
インデックス作成後61-90日に対するHR = 3.89; 95％CI 3.11〜4.87
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・アムロジピンを新たに投与された群のサブグループに限り、この関連性はわずかに減衰したが、90日から最大1年の追跡調査まで持続した。
結論と関連性
CCBを新たに調剤された多くの高齢高血圧患者では、その後ループ利尿薬を投与される。
CCBがどの程度広く処方されているかを考えると、害を引き起こす可能性のある不必要な薬剤の処方を減らすために、この一般的な処方カスケードに対する臨床医の認識を高めるための介入が必要である。
以前から問題視されていた処方カスケードの一つ。カルシウムチャネル拮抗薬（特にアムロジピン）は、下肢浮腫を効率に引き起こす。その浮腫解消のためにループ利尿薬が処方されている。
アムロジピンはカルシウムチャネル拮抗薬の中でも降圧効果が強いため、治療開始時に処方される可能性が高いと考えられる。
さて、本試験結果としては予想通り、他の降圧薬や薬剤と比較して、アムロジピンで浮腫リスク増加が認められた。あくまでも仮説生成なので、生存疾患等により実際のリスクはもう少し低いかもしれません。
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