Bresnahan R et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 23;10:CD001417.
doi: 10.1002/14651858.CD001417.pub4. [Epub ahead of print]
PMID: 31642054
【背景】
てんかん患者の大部分は予後良好で、発作は単一の抗てんかん薬で管理されている。ただし、人口ベースの研究からの患者の最大20％、および臨床シリーズ（人口ベースではない）からの最大30％が、薬剤耐性てんかん、特に焦点発作を発症する。
本レビューでは、薬剤耐性限局性てんかんのアドオン治療として使用されたときに1996年に最初に販売された抗てんかん薬であるトピラマートに関する現在のエビデンスをまとめている。前回のエビデンスアップデートは2014年だった。
【目的】
薬剤耐性限局性てんかん患者の追加治療として使用した場合のトピラマートの有効性と忍容性を評価する。
【検索方法】
本レビューの最新アップデートについては、2018年7月2日に次のデータベースを検索した：Cochrane Register of Studies（CRS Web）、MEDLINE（Ovid 1946〜）、ClinicalTrials.govおよびWHO国際臨床試験登録プラットフォーム（ICTRP）。
言語の制限はなし。また、トピラマートの製造業者と本分野の研究者に連絡して、進行中または未発表の研究を特定した。
【選択基準】
トピラマートのランダム化プラセボ対照アドオン試験で、薬剤耐性のてんかん患者を募集していること。
【データ収集と分析】
2名のレビューアが独立して試験を選択し、関連データを抽出した。次の結果を評価した。
（1）発作頻度の50％以上の減少
（2）発作からの解放
（3）（何らかの理由による）治療中止
（4）悪影響
主要な分析は、意図的治療（Intention-To-Treat, ITT）であり、95％信頼区間（95％CI）の要約リスク比（summary risk ratios, RRs）が提示されている。
回帰モデルで用量反応を評価した。コクランの「バイアスリスク」ツールを使用して、含まれている各研究に対して「バイアスリスク」評価を実施し、GRADEアプローチを使用してエビデンスの全体的な確実性を評価した。
【主な結果】
・1,650人の参加者、12の試験を含めた。ベースライン段階は4〜12週間で、二重盲検段階は11〜19週間だった。
・プラセボと比較したトピラマート追加による発作頻度の50％以上の減少は、RR =2.71だった。
★ RR =2.71, 95％CI 2.05〜3.59（12件の研究; 確実性の高い証拠 high-certainty evidence）
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・用量回帰分析は、トピラマート投与量 200 mg/d増加あたりオッズ比（odds ratio, OR）=1.45（95％CI 1.28〜1.64; P <0.001）の効果を示した。
・発作からの解放を達成する参加者の割合も、プラセボと比較してトピラマート追加により有意に増加した。
★ RR =3.67, 95％CI 1.79〜7.54; 8つの研究;中程度の確実性の証拠 moderate-certainty evidence
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・治療中止は、プラセボと比較して、トピラマート追加の方が有意に高かった。
★ RR =2.37, 95％CI 1.66〜3.37; 12件の研究; 確実性の高い証拠 high-certainty evidence
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・以下の有害作用のRRは、プラセボと比較してトピラマートが有意に多いことを示している。
★運動失調：RR =2.29（99％CI 1.10〜4.77; 4件の研究）
★集中困難：RR =7.81（99％CI 2.08〜29.29; 6つの研究; 中程度の確実性の証拠）
★めまい：RR =1.52（99％CI 1.07〜2.16; 8つの研究）
★疲労：RR =2.08（99％CI 1.37〜3.15; 10件の研究）
★知覚異常：RR =3.65（99％CI 1.58〜8.39; 7つの研究; 中程度の確実性の証拠）
★傾眠：RR =2.44（99％CI 1.61〜3.68; 9つの研究）
★思考障害：RR =5.70（99％CI 2.26〜14.38; 4つの研究; 確実性の高い証拠）
★体重減少：RR =3.99（99％CI 1.82〜8.72; 9つの研究; 確実性の低い証拠）
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・主要なアウトカムに対する出版バイアスの証拠が見つかった（Egger test, P =0.001）。
・レビューに含まれるすべての研究を、バイアスリスクが低いか不明確であると評価した。全体として、出版バイアス、統計的異質性、および不正確さの証拠により、エビデンスを中程度から高い確実性として評価したが、これは大きな効果サイズによって部分的に補われた。
【著者の結論】
トピラマートは、発作を減らす点でプラセボと比較してほぼ3倍効果的であるため、薬剤耐性限局性てんかんのアドオン治療としての効果がある。レビューされた試験の期間は比較的短く、トピラマートの長期的な有効性の証拠は提供されなかった。
トピラマート追加の短期使用は、いくつかの有害事象に関連することが示された。 1件の研究のみが小児データを含んでいたため、本レビューの結果は成人集団にのみ適用すべきである。今後の研究では、用量の影響をさらに検討する必要がある。
【コメント】
アブストのみ。
トピナ®️は小児に使われる印象でした。集められたエビデンスとしては小児のデータは１件だった。
治療抵抗性てんかんの場合は、標準治療へのトピナ®️追加はありかもしれない。
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