― スウェーデン全国レジストリを用いたターゲットトライアル・エミュレーション研究
HFpEFに対するACEi・ARBの効果はどのくらいか？
ACE阻害薬（ACEi）やARBは、左室駆出率（LVEF）が低下した心筋梗塞（MI）において、予後改善効果が確立している薬剤です。一方で、LVEFが保たれている心筋梗塞（LVEF ≥50%）に対しても同様の利益があるのかについては、これまで明確なエビデンスがありませんでした。
今回ご紹介する研究は、スウェーデンの全国医療レジストリを用い「ACEi/ARBを投与した場合としなかった場合で、予後に差があるのか」をターゲットトライアル・エミュレーションという手法で検証した大規模観察研究です。
試験結果から明らかになったことは？
◆背景
心筋梗塞後の薬物療法では、
- β遮断薬
- 抗血小板薬
- スタチン
などに加え、ACEi/ARBが重要な位置を占めています。
しかし、ACEi/ARBの有効性は主に
- 左室リモデリング抑制
- 心不全進展抑制
といった機序によるものであり、LVEFが保たれている症例でも同様の効果が期待できるのかは不明でした。
質の高いランダム化比較試験（RCT）が存在しない中で、この疑問に対し、観察データを用いてRCTに近づける解析が試みられました。
◆研究概要
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 研究デザイン | 観察研究（ターゲットトライアル・エミュレーション） |
| データソース | スウェーデン全国医療レジストリ |
| 対象 | 75歳未満、心筋梗塞、LVEF ≥50% |
| 観察期間 | 2010年9月〜2021年6月 |
| 介入 | ACEiまたはARBの使用 |
| 比較 | ACEi/ARB非使用 |
| 主要評価項目 | 複合エンドポイント（全死亡、心筋梗塞、心不全） |
| 解析 | 逆確率重み付け（IPW）による交絡調整 |
| 解析視点 | ITT解析相当＋Per-protocol解析相当 |
◆試験結果
主要評価項目：複合アウトカム（5年リスク）
| 解析 | ACEi/ARB群 | 非使用群 | リスク差 |
|---|---|---|---|
| ITT解析相当 | 7.8% (95%CI 7.1～8.5) | 8.1% (7.0～9.3) | −0.3% (−1.6 ～ 1.0) |
| Per-protocol解析相当 | 6.5% (5.9～7.2) | 6.7% (5.6～8.1) | −0.2% (−1.7 ～ 1.0) |
➡ いずれの解析でも有意な差は認められませんでした。
ベースラインの特徴（要点）
| 項目 | ACEi/ARB群 | 非使用群 |
|---|---|---|
| 症例数 | 10,697 | 4,730 |
| 年齢中央値 | 61歳 | 60歳 |
| 男性割合 | 80.2% | 75.3% |
※ ACEi/ARB群の方がやや高齢・男性が多い集団でした。
試験結果の解釈
本研究では、
- ACEi/ARB使用の有無で、死亡・再梗塞・心不全の複合アウトカムに差は認められない
- 治療遵守を考慮した解析（Per-protocol）でも結果は同様
という結果が示されました。
すなわち、LVEFが保たれている心筋梗塞患者において、ACEi/ARBをルーティンに使用することで明確な予後改善効果は示されなかった、という結論になります。
試験の限界
本研究は大規模かつ精緻な解析を行っていますが、以下の限界があります。
- 観察研究であること
- ターゲット・トライアル・エミュレーションを用いても、未測定交絡因子（例：血圧値、腎機能の詳細、医師の処方判断理由）を完全に除去することはできません。
- ACEi/ARBの用量・種類の詳細が限定的
- 薬剤毎の違い（ACEi vs ARB、用量差）がアウトカムに与える影響は評価されていません。
- LVEF評価の時点・方法のばらつき
- レジストリデータのため、LVEF測定条件が完全に統一されていない可能性があります。
- 75歳未満に限定されている
- 高齢者（75歳以上）への外挿はできません。
- 短期的・症状改善効果は評価していない
- 血圧管理や心血管イベント以外のベネフィット（例：腎保護など）は本研究の対象外です。
臨床的な示唆
- LVEFが保たれたMI患者に対し、ACEi/ARBを「予後改善目的」で一律に追加する根拠は乏しい
- ただし、
- 高血圧
- 糖尿病
- 慢性腎臓病
コメント
◆まとめ
本研究は、
「LVEFが保たれた心筋梗塞患者において、ACEi/ARBは予後を改善しない可能性が高い」
ことを示した、現時点で最も規模の大きい観察研究の一つです。
今後は、
- 特定のサブグループ
- より質の高いRCT
による検証が求められますが、少なくともルーティン使用を支持する強いエビデンスは存在しない、という点は臨床判断において重要な知見といえます。
再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ スウェーデンのデータベースを用いた標的試験模倣研究の結果、死亡、心筋梗塞、または心不全の複合リスクの推定値は、ACEi/ARB投与群と非投与群で同程度であった。本推定値は、左室駆出率が温存された心筋梗塞患者におけるACEi/ARB治療は有益ではないことを示唆している。
根拠となった試験の抄録
目的： アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEi）およびアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）は、左室駆出率（LVEF）が低下した心筋梗塞の長期治療に有効である。しかし、LVEFが温存された（50%以上）心筋梗塞において、これらの薬の有用性があるかどうかは不明である。
方法と結果： 2010年9月から2021年6月の間に、75歳未満の心筋梗塞およびLVEF ≥ 50%の個人を対象に、複合アウトカム（死亡、心筋梗塞、または心不全）およびその個々の構成要素の予防を目的としたACEi/ARB投与群とACEi/ARB非投与群を比較する標的試験を、スウェーデンの医療登録簿を用いて模倣した。交絡因子調整のため、逆確率重み付けを用いて治療意図効果とプロトコル適合効果の観察類似体を推定した。ACEi/ARB投与群の10,697人は、ACEi/ARB非投与群の4,730人と比較して、平均年齢が高かった（中央値61歳 vs. 60歳）。また、男性の割合が高かった（男性80.2% vs. 75.3% vs. ACEi/ARB非投与群）。複合アウトカムの推定5年リスクは、ACEi/ARB群で7.8%（95%信頼区間7.1%, 8.5%）、ACEi/ARB非投与群で8.1%（7.0%, 9.3%）であり、リスク差は-0.3%（-1.6%, 1.0%）であった。服薬アドヒアランスによる調整後、複合アウトカムのリスクはACEi/ARB群で6.5%（5.9%, 7.2%）、ACEi/ARB非投与群で6.7%（5.6%, 8.1%）であり、リスク差は-0.2%（-1.7%, 1.0%）であった。
結論： 死亡、心筋梗塞、または心不全の複合リスクの推定値は、ACEi/ARB投与群と非投与群で同程度であった。本推定値は、左室駆出率が温存された心筋梗塞患者におけるACEi/ARB治療は有益ではないことを示唆している。
キーワード： アンジオテンシン受容体拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害剤、心筋梗塞、観察研究、左室駆出率の保持、ターゲット試験エミュレーション
引用文献
Long-term effectiveness of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers in myocardial infarction with preserved left ventricular ejection fraction
Anna B C Humphreys et al.
Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025 Nov 4;11(7):600-609. doi: 10.1093/ehjcvp/pvaf051.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40886074/
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