アテローム性冠動脈プラークに対する最適な治療方法は？
急性冠症候群や心臓突然死は、脂質に富むアテローム性動脈硬化プラーク（脆弱プラークと呼ばれる）の破裂や血栓症によって引き起こされることが多く、その多くは非流動制限性（non-flow-limiting）です。
脆弱プラークに対する経皮的冠動脈インターベンションを用いた局所的予防的治療の安全性と心臓有害事象の減少に対する有効性は不明です。
そこで今回は、非流動制限性の脆弱プラークに対する予防的経皮的冠動脈インターベンションが、至適薬物療法のみと比較して臨床転帰を改善するかどうかを評価することを目的としたランダム化比較試験（PREVENT試験）の結果をご紹介します。
PREVENT試験は4ヵ国（韓国、日本、台湾、ニュージーランド）の研究病院15施設で行われた多施設共同非盲検ランダム化比較試験です。18歳以上で冠動脈内画像によって非流動制限性（分画血流予備能 ＞0.80）の脆弱な冠動脈プラークが確認された患者を、糖尿病の状態や非試験標的血管における経皮的冠動脈インターベンションの実施状況によって層別化し、4または6のブロックサイズで、経皮的冠動脈インターベンション＋至適薬物療法群または至適薬物療法単独群にランダムに割り付けられました（1：1）。すべての登録患者において、ランダム化後最後の登録患者が2年に達するまでフォローアップが毎年継続されました。
本試験の主要アウトカムは、心疾患による死亡、標的血管心筋梗塞、虚血による標的血管血行再建術、不安定狭心症または進行性狭心症による入院の複合であり、2年後のintention-to-treat集団で評価されました。
初発までの期間はKaplan-Meier法で算出し、log-rank検定で比較されました。
試験結果から明らかになったことは？
2015年9月23日～2021年9月29日の間に、5,627例の患者が適格かどうかのスクリーニングを受け、そのうち1,606例が登録され、経皮的冠動脈インターベンション群（n=803）と至適薬物療法単独群（n=803）にランダムに割り付けられました。
1,177例（73％）が男性、429例（27％）が女性でした。主要アウトカム評価のための2年追跡は1,556例（97％）で完了しました（経皮的冠動脈インターベンション群 n=780、至適薬物療法群 n=776）。
| PCI+内科的治療群 | 内科的治療群 | 絶対差 （95%CI） | |
| 主要アウトカム （心疾患による死亡、標的血管心筋梗塞、虚血による標的血管血行再建術、不安定狭心症または進行性狭心症による入院の複合） | 3例 （0.4％） | 27例 （3.4％） | 絶対差 -3.0％ポイント （-4 〜 -1.8） p＝0.0003 |
2年後、主要転帰は経皮的冠動脈インターベンション群で3例（0.4％）、内科的治療群で27例（3.4％）にみられました（絶対差 -3.0％ポイント、95％信頼区間 -4 〜 -1.8、p＝0.0003）。
予防的経皮的冠動脈インターベンションの効果は主要複合アウトカムの各要素において方向性が一致していました。
| 重篤な臨床的有害事象 | PCI+内科的治療群 | 内科的治療群 | 絶対差 （95%CI） |
| ・2年後に死亡した患者 | 4例 （0.5％） | 10例 （1.3％） | 絶対差 -0.8％ポイント （-1.7 〜 0.2） |
| ・心筋梗塞を発症した患者 | 9例 （1.1％） | 13例 （1.7％） | 絶対差 -0.5％ポイント （-1.7 〜 0.6） |
重篤な臨床的有害事象は経皮的冠動脈インターベンション群と内科的治療群との間に差はありませんでした：2年後に死亡した患者は4例（0.5％） vs. 10例（1.3％）（絶対差 -0.8％ポイント、95％CI -1.7 〜 0.2）、心筋梗塞を発症した患者は9例（1.1％） vs. 13例（1.7％）（絶対差 -0.5％ポイント、-1.7 〜 0.6）。
コメント
待機的PCIなど、安定した冠動脈疾患患者を対象とした臨床研究が多く実施されていますが、脆弱プラークに対する経皮的冠動脈インターベンションを用いた局所的予防的治療の安全性と心臓有害事象の減少に対する有効性は不明です。
さて、非盲検ランダム化比較試験の結果、非流動制限性の冠動脈脆弱プラークを有する患者において、予防的経皮的冠動脈インターベンションは、至適薬物療法のみと比較して、高リスクの脆弱プラークに起因する主要な有害心イベントを減少させました。
ただし、本試験は非盲検であり、また主要アウトカムはソフトアウトカムを含む複合アウトカムです。さらにイベントの発生数は全体で30と比較的少ない結果でした。予防的PCIの効果を過大評価している可能性があることから、結果を割り引いて捉えた方が良いでしょう。
とはいえ、群間差は大きく、内科的治療のみを選択する意義は低いように考えられます。非流動制限性の冠動脈脆弱プラークを有する患者に対して、PCI+内科的治療がスタンダードとなるには、再現性の確認が求められます。他の試験結果が待たれるところです。
続報に期待。
✅まとめ✅ 非盲検ランダム化比較試験の結果、非流動制限性の冠動脈脆弱プラークを有する患者において、予防的経皮的冠動脈インターベンションは、至適薬物療法のみと比較して、高リスクの脆弱プラークに起因する主要な有害心イベントを減少させた。
根拠となった試験の抄録
背景：急性冠症候群や心臓突然死は、脂質に富むアテローム性動脈硬化プラーク（脆弱プラークと呼ばれる）の破裂や血栓症によって引き起こされることが多く、その多くは非流動制限性（non-flow-limiting*）である。
flow-limitting：冠動脈造影や冠動脈 CT（CCTA）で 50％以上の器質的狭窄（閉塞性冠動脈疾患）や血流予備量比（FFR）0.80以下などで定義される flow-limitingな生理的・機能的虚血を生じる狭窄がないこと。non-flow-limittingとは、上記のような流動性制限がないプラークを指す。
脆弱プラークに対する経皮的冠動脈インターベンションを用いた局所的予防的治療の安全性と心臓有害事象の減少に対する有効性は不明である。われわれは、非流動制限性の脆弱プラークに対する予防的経皮的冠動脈インターベンションが、至適薬物療法のみと比較して臨床転帰を改善するかどうかを評価することを目的とした。
方法：PREVENTは4ヵ国（韓国、日本、台湾、ニュージーランド）の15施設の研究病院で行われた多施設共同非盲検ランダム化比較試験である。18歳以上で冠動脈内画像によって非流動制限性（分画血流予備能＞0.80）の脆弱な冠動脈プラークが確認された患者を、糖尿病の状態や非試験標的血管における経皮的冠動脈インターベンションの実施状況によって層別化し、4または6のブロックサイズで、経皮的冠動脈インターベンション＋至適薬物療法群または至適薬物療法単独群にランダムに割り付けた（1：1）。すべての登録患者において、ランダム化後最後の登録患者が2年に達するまでフォローアップが毎年継続された。
主要アウトカムは、心疾患による死亡、標的血管心筋梗塞、虚血による標的血管血行再建術、不安定狭心症または進行性狭心症による入院の複合とし、2年後のintention-to-treat集団で評価した。初発までの期間はKaplan-Meier法で算出し、log-rank検定で比較した。本報告は本試験の主要解析であり、すべての長期解析データを含む。この試験はClinicalTrials.govのNCT02316886に登録されており、完了している。
調査結果：2015年9月23日～2021年9月29日の間に、5,627例の患者が適格かどうかのスクリーニングを受け、そのうち1,606例が登録され、経皮的冠動脈インターベンション群（n=803）と至適薬物療法単独群（n=803）にランダムに割り付けられた。1,177例（73％）が男性、429例（27％）が女性であった。主要アウトカム評価のための2年追跡は1,556例（97％）で完了した（経皮的冠動脈インターベンション群 n=780、至適薬物療法群 n=776）。2年後、主要転帰は経皮的冠動脈インターベンション群で3例（0.4％）、内科的治療群で27例（3.4％）にみられた（絶対差 -3.0％ポイント、95％信頼区間 -4 〜 -1.8、p＝0.0003）。予防的経皮的冠動脈インターベンションの効果は主要複合アウトカムの各要素において方向性が一致していた。重篤な臨床的有害事象は経皮的冠動脈インターベンション群と内科的治療群との間に差はなかった：2年後に死亡した患者は4例（0.5％） vs. 10例（1.3％）（絶対差 -0.8％ポイント、95％CI -1.7 〜 0.2）、心筋梗塞を発症した患者は9例（1.1％） vs. 13例（1.7％）（絶対差 -0.5％ポイント、-1.7 〜 0.6）。
解釈：非流動制限性の冠動脈脆弱プラークを有する患者において、予防的経皮的冠動脈インターベンションは、至適薬物療法のみと比較して、高リスクの脆弱プラークに起因する主要な有害心イベントを減少させた。PREVENTが脆弱プラークに対する局所治療の潜在的効果を示した最初の大規模試験であることを考えると、これらの知見は経皮的冠動脈インターベンションの適応を非流動制限性の高リスク脆弱プラークにも拡大することを支持するものである。
資金提供：CardioVascular Research Foundation、Abbott、Yuhan Corp、CAH-Cordis、Philips、Nipro社のInfraredx
引用文献
Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial
Seung-Jung Park et al. PMID: 38604213 DOI: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6
Lancet. 2024 Apr 4:S0140-6736(24)00413-6. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38604213/
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