心房細動と自然発症の頭蓋内出血を有する患者における抗凝固療法は有益なのか？
心房細動と自然発症の頭蓋内出血を有する患者における主要有害心血管イベント予防のための経口抗凝固療法の安全性と有効性は不明です。
そこで今回は、自然発症の頭蓋内出血と心房細動を有する患者において、経口抗凝固療法を開始した場合と回避した場合の効果を推定することを目的に実施されたメタ解析の結果をご紹介します。
この前向きメタ解析では、2023年6月23日にコクラン系統的レビュー（CD012144）の戦略を用いて書誌データベースと臨床試験登録が検索されました。試験登録後ランダム化され、任意の経口抗凝固薬の長期使用を開始するか、経口抗凝固療法を回避する（すなわち、プラセボ、オープンコントロール、別の抗血栓薬、または主要有害心血管イベント予防のための別の介入）かのいずれかに割り付けられた自然発症頭蓋内出血および心房細動の参加者を含む臨床試験が対象となりました。
Cochrane Risk of Biasツールを用いて適格試験が評価されました。2028年に進行中の試験が完了するまでの間、完了した試験の治験責任医師からデータ共有をオプトアウトしていない個々の参加者のデータが求められました。
本試験の主要アウトカムは脳卒中または心血管死でした。
試験結果から明らかになったことは？
4件の適格試験が同定されました；3件は心房細動と頭蓋内出血（SoSTART [NCT03153150]、参加者203例）または脳内出血（APACHE-AF [NCT02565693]、 参加者101例、NASPAF-ICH [NCT02998905]、参加者30例）、1件は頭蓋内出血の既往のある参加者のサブグループを含むものでした（ELDERCARE-AF [NCT02801669]、参加者80例）。
データ共有を拒否した2例の参加者を除外した後、412例の参加者が対象となりました（年齢75歳以上310例［75％］、CHA2DS2-VAScスコア≦4 249例［60％］、CHA2DS2-VAScスコア＞4,163例［40％］）。
| 直接経口抗凝固薬群 | 経口抗凝固療法の回避群 （抗血小板薬単剤療法33%を含む） | ハザード比 HR （95%CI） | |
| 主要転帰 （脳卒中または心血管死） | 212例中29例（14％） | 200例中43例（22％） | プールHR 0.68 （0.42〜1.10） I2＝0％ |
| 虚血性主要有害心血管イベント | 212例中9例（4％） | 200例中38例（19％） | プールHR 1.80 （0.77〜4.21） I2＝0％ |
| 出血性主要有害心血管イベント | 212例中15例（7％） | 200例中9例（5％） | プールHR 1.80 （0.77〜4.21） I2＝0％ |
| 全死亡 | 212例中38例（18％） | 200例中29例（15％） | プールHR 1.29 （0.78〜2.11） I2＝50％ |
| 1年後の死亡または依存 | 147例中78例（53％） | 145例中74例（51％） | プールオッズ比 1.12 （0.70〜1.79） I2＝0％ |
介入は、経口抗凝固療法を開始することが決定された212例中209例（99％）に直接経口抗凝固薬が投与され、比較対象は経口抗凝固療法を回避することが決定された200例中67例（33％）に抗血小板薬単剤療法が投与されました。主要転帰である脳卒中または心血管死は、経口抗凝固療法を開始した212例中29例（14％）にみられたのに対し、経口抗凝固療法を回避した200例中43例（22％）にみられました（プールHR 0.68、95％CI 0.42〜1.10；I2＝0％）。
経口抗凝固療法は虚血性主要有害心血管イベントのリスクを減少させました（212例中9例［4％］ vs. 200例中38例［19％］；プールHR 0.27、95％CI 0.13〜0.56；I2＝0％）。出血性主要有害心血管イベント（212例中15例［7％］ vs. 200例中9例［5％］；プールHR 1.80、95％CI 0.77〜4.21；I2＝0％）、あらゆる原因による死亡（212例中38例［18％］ vs. 200例中29例［15％］；1.29、95％CI 0.78〜2.11；I2＝50％）、または1年後の死亡または依存（147例中78例［53％］ vs. 145例中74例［51％］；プールオッズ比 1.12、95％CI 0.70〜1.79；I2＝0％）。
コメント
自然発症の頭蓋内出血と心房細動を有する患者において、経口抗凝固療法を開始した場合と回避した場合の効果については不明です。
さて、ランダム化比較試験の個人データを用いたメタ解析の結果、心房細動と頭蓋内出血を有する患者において、経口抗凝固療法によるリスク・ベネフィット評価において不確実な結果が示されました。ただし、経口抗凝固療法を回避した集団において、抗血小板薬単剤療法を受けた患者が33%含まれていました。群間差が示されなかった要因となっている可能性が高いと考えられます。さらなる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の個人データを用いたメタ解析の結果、心房細動と頭蓋内出血を有する患者において、経口抗凝固療法によるリスク・ベネフィット評価において不確実な結果が示された。さらなる検証が求められる。
根拠となった試験の抄録
背景：心房細動と自然発症の頭蓋内出血を有する患者における主要有害心血管イベント予防のための経口抗凝固療法の安全性と有効性は不明である。我々は、自然発症の頭蓋内出血と心房細動を有する患者において、経口抗凝固療法を開始した場合と回避した場合の効果を推定することを計画した。
方法：この前向きメタ解析では、2023年6月23日にコクラン系統的レビュー（CD012144）の戦略を用いて書誌データベースと臨床試験登録を検索した。登録され、ランダム化され、任意の経口抗凝固薬の長期使用を開始するか、経口抗凝固療法を回避する（すなわち、プラセボ、オープンコントロール、別の抗血栓薬、または主要有害心血管イベント予防のための別の介入）かのいずれかに割り付けられた自然発症頭蓋内出血および心房細動の参加者を含む臨床試験を対象とした。Cochrane Risk of Biasツールを用いて適格試験を評価した。2028年に進行中の試験が完了するまでの間、完了した試験の治験責任医師からデータ共有をオプトアウトしていない個々の参加者のデータを求めた。
主要アウトカムは脳卒中または心血管死とした。個々の参加者データを用いて、各試験から提供されたintention-to-treatデータセットにおいて、追跡期間中にアウトカムイベントが最初に発生するまでの期間のCox回帰モデルを構築し、続いて固定効果逆分散モデルを用いてメタ解析を行い、ハザード比（HR）のプール推定値と95％CIを算出した。
本研究はPROSPERO（CRD42021246133）に登録されている。
所見：4件の適格試験を同定した；3件は心房細動と頭蓋内出血（SoSTART [NCT03153150]、参加者203例）または脳内出血（APACHE-AF [NCT02565693]、 参加者101例、NASPAF-ICH [NCT02998905]、参加者30例）、1つは頭蓋内出血の既往のある参加者のサブグループを含むものであった（ELDERCARE-AF [NCT02801669]、参加者80例）。データ共有を拒否した2例の参加者を除外した後、412例の参加者を対象とした（年齢75歳以上310例［75％］、CHA2DS2-VAScスコア≦4 249例［60％］、CHA2DS2-VAScスコア＞4,163例［40％］）。介入は、経口抗凝固療法を開始することが決定された212例中209例（99％）に直接経口抗凝固薬が投与され、比較対象は経口抗凝固療法を回避することが決定された200例中67例（33％）に抗血小板薬単剤療法が投与された。主要転帰である脳卒中または心血管死は、経口抗凝固療法を開始した212例中29例（14％）にみられたのに対し、経口抗凝固療法を回避した200例中43例（22％）にみられた（プールHR 0.68、95％CI 0.42〜1.10；I2＝0％）。経口抗凝固療法は虚血性主要有害心血管イベントのリスクを減少させた（212例中9例［4％］ vs. 200例中38例［19％］；プールHR 0.27、95％CI 0.13〜0.56；I2＝0％）。出血性主要有害心血管イベント（212例中15例［7％］ vs. 200例中9例［5％］；プールHR 1.80、95％CI 0.77〜4.21；I2＝0％）、あらゆる原因による死亡（212例中38例［18％］ vs. 200例中29例［15％］；1.29、95％CI 0.78〜2.11；I2＝50％）、または1年後の死亡または依存（147例中78例［53％］ vs. 145例中74例［51％］；プールオッズ比 1.12、95％CI 0.70〜1.79；I2＝0％）。
解釈：心房細動と頭蓋内出血を有する患者において、経口抗凝固療法は脳卒中や心血管死のリスク（全体およびサブグループ）、出血性主要有害心血管イベント、機能転帰に対して不確実な効果を示した。経口抗凝固療法は虚血性主要有害心血管イベントのリスクを減少させた。これらの知見は現在進行中の臨床試験へのリクルートと完了を促すものである。
資金提供：英国心臓財団
引用文献
Effects of oral anticoagulation in people with atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage (COCROACH): prospective, individual participant data meta-analysis of randomised trials
Rustam Al-Shahi Salman et al. PMID: 37839434 DOI: 10.1016/S1474-4422(23)00315-0
Lancet Neurol. 2023 Oct 11:S1474-4422(23)00315-0. doi: 10.1016/S1474-4422(23)00315-0. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37839434/
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