― 術後の長期オピオイド使用リスクを検証した大規模研究から考える ―
トラマドールの現行の分類は適しているのか？
トラマドールは「弱オピオイド」として位置づけられ、
・依存性が低い
・他のオピオイドより安全
というイメージを持たれることが少なくありません。
しかし近年、術後にトラマドールを使用した患者で、長期オピオイド使用へ移行するリスクがむしろ高い可能性が指摘されています。
本記事では、
👉 米国の大規模保険データ（44万人超）を用いた観察研究
をもとに、
- トラマドールは本当に「安全」なのか
- 他の短時間作用型オピオイドと比べたリスク
- 臨床上どう解釈すべきか
を、薬剤師視点で整理します。
試験結果から明らかになったことは？
◆研究の概要
研究デザイン
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 研究タイプ | 後ろ向き観察研究（保険データベース解析） |
| データ | OptumLabs Data Warehouse（米国） |
| 対象期間 | 2009年1月～2018年6月 |
| 対象者 | 手術後のオピオイド未使用患者（opioid-naive） |
| 対象手術 | 20種類の待機手術 |
| 対象人数 | 444,764人 |
◆評価されたアウトカム
本研究では、術後の「長期オピオイド使用」を以下の3定義で評価しています。
| 定義 | 内容 |
|---|---|
| ① Additional opioid use（追加使用） | 術後90～180日に少なくとも1回オピオイド処方 |
| ② Persistent opioid use（持続使用） | 術後180日以降に90日以上継続使用 |
| ③ CONSORT定義 | 180日以降に90日以上継続＋10回以上処方または120日分以上 |
◆研究結果
使用薬剤の内訳
| 薬剤 | 割合 |
|---|---|
| ヒドロコドン | 53.0% |
| オキシコドン（短時間型） | 37.5% |
| トラマドール | 4.0% |
◆ 長期使用リスク（調整後）
| 評価項目 | トラマドール vs 他の短時間型オピオイド |
|---|---|
| 追加使用 | +6%（IRR 1.06, p=0.049） |
| 持続使用 | +47%（IRR 1.47, p<0.001） |
| CONSORT定義 | +41%（IRR 1.41, p=0.013） |
※ すべて統計学的に有意
何が示唆されるのか？
✔ トラマドールは「依存しにくい薬」ではない
本研究では、
トラマドール単独使用が、他の短時間型オピオイドよりも長期使用リスクが高い
ことが示されました。
これは以下の特徴が影響している可能性があります：
- μオピオイド受容体刺激作用
- セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用
- CYP2D6依存の活性代謝（個人差が大きい）
- 「弱い薬」という誤認による漫然投与
試験の限界
本研究は非常に大規模ですが、以下の制限があります。
① 観察研究であり因果関係は証明できない
→ トラマドールが原因で依存したとは断定できない。
② 疼痛の重症度が評価されていない
→ トラマドールが選択された患者は、そもそも疼痛が強かった可能性。
③ 実際の服薬状況は不明
→ 処方＝服用ではない（保険データの限界）。
④ 米国データであり日本と制度が異なる
→ 日本では用量・処方制限・併用薬が異なる。
⑤ 術式ごとの鎮痛戦略の差を完全には補正できない
臨床的にどう考えるべきか
✔ 「トラマドールだから安全」は誤り
✔ 弱オピオイドでも依存リスクは現実的
✔ 特に以下の患者では慎重投与が必要：
- 術後疼痛が長引きやすい患者
- 精神疾患・不眠・不安を併存
- 長期鎮痛薬使用歴あり
- CYP2D6活性が高い可能性のある人
コメント
◆まとめ
- トラマドールは他の短時間型オピオイドより安全とは言えない
- 術後の長期使用リスクはむしろ高い可能性あり
- 「弱オピオイド」という認識は再考した方が良い
- 処方時は使用期間・中止タイミング・代替鎮痛法を明確に
再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 米国の観察研究の結果、術後にトラマドール単独投与を受けた患者は、他の短時間作用型オピオイドを投与された患者と比較して、オピオイドの長期使用リスクが同程度、あるいはやや高かった。
根拠となった試験の抄録
目的： トラマドールを投与されている患者におけるオピオイドの長期使用のリスクを、他の短時間作用型オピオイドと比較して判断する。
試験設計： 行政請求データの観察研究。
試験設定： 米国の商業保険およびメディケア アドバンテージ保険の請求 (OptumLabs データ ウェアハウス)、2009年1月1日から2018年6月30日まで。
試験参加者： 選択的手術を受けるオピオイド未使用患者。
主な評価項目： トラマドール単独で治療した患者と他の短時間作用型オピオイドを比較した、退院後のオピオイドの持続使用リスク。文献で一般的に使用されている長期オピオイド使用の 3 つの定義を使用します: 追加オピオイド使用 (術後 90～180 日の間に少なくとも 1 回のオピオイド充填と定義)、持続オピオイド使用 (術後 180 日以内にオピオイド使用が始まり、90 日以上続くオピオイド使用の任意の期間)、および CONSORT 定義 (術後 180 日以内にオピオイド使用が始まり、90 日以上続き、10 回以上のオピオイド充填または 120 日以上のオピオイド供給を含むオピオイド使用エピソード)。
結果： 包含基準を満たした444,764人の患者のうち、357,884人が対象となった20の手術のいずれかに関連して、退院時に1種類以上のオピオイドを処方された。術後処方で最も多かったオピオイドはヒドロコドン（単独オピオイド処方患者の53.0%）で、次いで短時間作用型オキシコドン（37.5%）、トラマドール（4.0%）であった。術後の長期オピオイド使用の未調整リスクは、追加オピオイド使用で7.1%（n=31,431）、持続オピオイド使用で1.0%（n=4,457）、CONSORT定義を満たした患者で0.5%（n=2,027）であった。トラマドール単独の投与は、他の短時間作用型オピオイドの投与を受けた人と比較して、追加のオピオイド使用リスクが6％増加し（発生率比95％信頼区間1.00～1.13、リスク差0.5パーセントポイント、P = 0.049）、調整後の持続オピオイド使用リスクが47％増加し（1.25～1.69、0.5パーセントポイント、P < 0.001）、CONSORT慢性オピオイド使用エピソードの調整後のリスクが41％増加しました（1.08～1.75、0.2パーセントポイント、P = 0.013）。
結論： 術後にトラマドール単独投与を受けた患者は、他の短時間作用型オピオイドを投与された患者と比較して、オピオイドの長期使用リスクが同程度、あるいはやや高かった。連邦政府機関はトラマドールの再分類を検討すべきであり、医療提供者は急性疼痛においてトラマドールを処方する際には、他の短時間作用型オピオイドと同様に十分な注意を払うべきである。
引用文献
Chronic use of tramadol after acute pain episode: cohort study
Cornelius A Thiels et al. PMID: 31088782 PMCID: PMC6514531 DOI: 10.1136/bmj.l1849
BMJ. 2019 May 14:365:l1849. doi: 10.1136/bmj.l1849.
― 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31088782/
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