維持透析患者の転帰に対するスピロノラクトンの効果は？
維持透析患者は、心血管系イベントや心不全による入院・死亡のリスクが高いことが知られています。
スピロノラクトンは心不全治療で用いられる古典的なミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）ですが、透析患者における有効性と安全性については明らかでありませんでした。
ACHIEVE試験は、維持透析患者においてスピロノラクトンが心血管死亡や心不全入院を減らせるかを検証した国際共同ランダム化比較試験です。
試験結果から明らかになったことは？
- 試験デザイン：多施設国際ランダム化二重盲検比較試験（12か国、143施設）
- 対象：
- 年齢45歳以上、または18歳以上で糖尿病既往あり
- 3か月以上の維持透析を受けている腎不全患者
- オープンラベルrun-inでスピロノラクトン25mgを忍容できた症例
- 介入：スピロノラクトン25mg/日 vs. プラセボ
- 主要評価項目：心血管死亡または心不全入院（複合アウトカム）
- 試験登録：NCT03020303
◆主な結果
- 登録患者数：スクリーニング 3689例、ランダム化 2538例
- スピロノラクトン群 1260例
- プラセボ群 1278例
- 追跡期間：中央値 1.8年（IQR 0.85–3.35年）
- 性別：女性 931名（36.7%）、男性 1607名（63.3%）
◆主要アウトカム
- 複合アウトカム（心血管死亡または心不全入院）
- スピロノラクトン群：258件（10.46/100患者・年）
- プラセボ群：276件（11.33/100患者・年）
- HR 0.92（95%CI 0.78–1.09, p=0.35）
◆副次アウトカム
- 全死亡：HR 0.95（95%CI 0.83–1.09）
- 全入院：HR 0.96（95%CI 0.87–1.06）
試験は中間解析にて「有効性の見込みが低い（futility）」と判断され、早期終了となりました。
◆解釈
- 維持透析患者において、スピロノラクトン25mg/日は心血管死亡や心不全入院の抑制効果を示さなかった。
- 今後は、ステロイド性MRA以外の治療戦略（例：非ステロイド性MRAや他の新規薬剤）の検討が必要と考えられる。
◆試験の限界
- 早期終了により、事前に想定したイベント数に達しなかった可能性。
- Run-inで忍容性を確認できた患者のみを対象としており、実臨床全体を反映していない可能性。
◆今後の課題
- 透析患者における心血管予後改善のために、非ステロイド性MRA（例：フィネレノン）や他の治療戦略を対象とした研究が必要。
- 高リスク群やサブグループ解析による検討。
◆まとめ
ACHIEVE試験では、維持透析患者においてスピロノラクトン25mg/日の追加は心血管死亡や心不全入院を減らさず、有効性は示されませんでした。
透析患者の心血管イベント予防には、新たなアプローチが求められることが示唆されました。
そもそもK値が高値（5.5mEq/L以上）になりやすい透析患者において、MRAを使用する意義に疑問が残ります。その一つの答えを出した貴重な試験であると考えられます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 二重盲検ランダム化比較試験の結果、維持透析を受けている患者において、スピロノラクトン25mgを1日1回経口投与しても、プラセボと比較して、心血管疾患による死亡率と心不全による入院の複合アウトカムは低下しなかった。
根拠となった試験の抄録
背景： 腎不全のために維持透析を受けている患者は、心血管疾患の罹患および死亡のリスクが高い。本研究では、スピロノラクトンがこれらの患者における心不全および心血管疾患による死亡を減少させるかどうかを明らかにすることを目的とした。
方法： ACHIEVEは、12か国の143の透析プログラムで実施された国際的な並行群間ランダム化比較試験である。患者は、登録時に45歳以上、または糖尿病の病歴を持つ18歳以上で、腎不全に対する維持透析を少なくとも3か月受けていた。オープンラベルの導入期間中にスピロノラクトン25 mg/日の経口投与に耐えられ、遵守できた患者は、施設ごとに層別化された中央コンピュータブロックランダム化システム（ブロックサイズは4）を使用して、スピロノラクトンを継続する群または対応するプラセボ群に1：1でランダムに割り付けられた。参加者、医療提供者、および結果の評価者は、群の割り当てについてマスクされた。
主要評価項目は、ランダムに割り付けられたすべての参加者におけるイベント発生時間として解析された心血管死亡率または心不全による入院の複合であった。
この試験はClinicalTrials.gov、NCT03020303に登録された。
結果： 想定される主要評価項目の75%について計画された中間解析を実施した後、外部安全性・有効性モニタリング委員会は、無益性のため試験を早期に中止することを勧告した。2017年9月19日から2024年10月31日までの間に、3,689人の患者が試験参加資格審査を受け、そのうち3,565人が非盲検導入期に登録され、2,538人がスピロノラクトン（n=1,260）またはプラセボ（n=1,278）に無作為に割り付けられた。参加者のうち931人（36.7%）が女性、1,607人（63.3%）が男性であった。追跡期間の中央値は1.8年（IQR 0.85-3.35）であった。複合主要アウトカムは、スピロノラクトン群では258名（100患者年あたり10.46件）、プラセボ群では276名（100患者年あたり11.33件）に発現しました（ハザード比[HR] 0.92 [95%信頼区間[CI] 0.78-1.09]、p=0.35）。全死因死亡率は群間で同程度（HR 0.95 [0.83-1.09]）、全死因入院率は群間で同程度（HR 0.96 [0.87-1.06]）でした。
解釈： 維持透析を受けている患者において、スピロノラクトン25mgを1日1回経口投与しても、プラセボと比較して、心血管疾患による死亡率と心不全による入院の複合アウトカムは低下しなかった。本試験では、維持透析を受けている患者においてスピロノラクトンを開始することの有益性は認められなかった。今後の研究では、維持血液透析を受けている患者における心血管疾患の罹患率および死亡率を低下させるために、ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬に代わる薬剤を検討すべきである。
資金提供: カナダ保健研究機構、医療研究未来基金、健康研究会議、英国心臓財団、人口健康研究所/ハミルトン健康科学研究所、セントジョセフヘルスケアハミルトン腎臓学部門、臨床試験加速コンソーシアム、Can-SOLVE CKDネットワーク、ダルハウジー大学医学部
引用文献
Spironolactone versus placebo in patients undergoing maintenance dialysis (ACHIEVE): an international, parallel-group, randomised controlled trial
Michael Walsh et al.
Lancet. 2025 Aug 16;406(10504):695-704. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01198-5.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818850/
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