スピロノラクトン使用をサポートする薬剤登場？
心不全（特に左室駆出率が低下した心不全：HFrEF）において、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA） は予後改善効果が確立しています。しかし実臨床では「高カリウム血症」が主な理由となり、MRAが十分に使用されていない現状があります。
そこで注目されているのが、高カリウム血症を是正する薬剤ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（SZC, 商品名：ロケルマ） です。
本記事では、REALIZE-K試験の結果をもとに、SZCがスピロノラクトンの使用最適化にどのように寄与したかを解説します。
試験結果から明らかになったことは？
- 試験デザイン：前向き、二重盲検、ランダム化比較試験（randomized controlled trial）
- 対象：HFrEF患者（LVEF ≤40%、NYHA II〜IV）で、スピロノラクトンにより高カリウム血症を発症した例
- 介入：スピロノラクトン（目標50 mg/日）＋SZC または プラセボ
- 主要評価項目：6か月間、スピロノラクトン25 mg/日以上を維持しつつ、救済治療なしで血清カリウムを3.5〜5.0 mEq/Lに維持できるか
- 症例数：203例（SZC群 102例、プラセボ群 101例）
主な結果
| 評価項目 | SZC群 | プラセボ群 | 効果指標 |
|---|---|---|---|
| 主要評価項目：スピロノラクトン25mg以上維持＋救済治療なしでカリウム正常（6か月間） | 71% | 36% | OR 4.45 （95%CI 2.89～6.86） P<0.001 |
| スピロノラクトン25mg以上維持 | 81% | 50% | OR 4.33, P<0.001 |
| 高カリウム血症発症までの期間 | — | — | HR 0.51 P<0.001 （SZC群で延長） |
| スピロノラクトン減量・中止までの期間 | — | — | HR 0.37 P=0.006 （SZC群で延長） |
| 有害事象発現率 | 64% | 63% | 両群で同等 |
| 探索的解析：心血管死または心不全増悪イベント | 11例 | 3例 | 名目上のP=0.034 （SZC群で多い傾向） |
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◆試験の意義
- SZCを併用することで、スピロノラクトンの投与量維持率や高カリウム血症の発症抑制が有意に改善しました。
- 実臨床で課題となる「MRAが使えない・減量せざるを得ない」という問題に対し、SZCが有用な手段となる可能性を示しました。
◆試験の限界
- 探索的解析での心不全イベント増加：SZC群で心不全増悪イベントが多かった点は、解釈に注意が必要です。試験は主要アウトカムとして心血管イベントを評価するように設計されていなかったため、この結果は「仮説生成的」と位置づけられます。
- サンプルサイズ：症例数は203例と比較的小規模であり、臨床転帰（死亡や入院）を評価するには充分ではありません。
- 追跡期間：6か月と比較的短く、長期的な有効性・安全性については不明です。
◆今後の検討課題
- 大規模試験での検証：心血管死や心不全入院といった「ハードエンドポイント」での検証が必要です。
- 長期的影響：SZC併用が長期予後にどう寄与するかを評価する試験が求められます。
- 実臨床での適用：心不全以外の高カリウム血症を伴う患者群（腎不全合併例など）における有効性・安全性の検討も重要です。
◆まとめ
REALIZE-K試験では、HFrEF患者において SZCの併用によりスピロノラクトンの継続投与が容易になり、高カリウム血症の発症リスクを低減できることが示されました。一方で、探索的解析で心不全イベントが増加する傾向があり、臨床応用には慎重な検討が必要です。
実臨床へのインパクトとしては、MRAの使用が制限される患者に対し、SZCが「MRA最適化を支える治療選択肢」となり得る点で意義がありますが、長期予後や安全性を含む追加エビデンスの集積が待たれます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 二重盲検ランダム化比較試験の結果、HFrEFおよび高カリウム血症を有する患者において、SZCは、至適用量のスピロノラクトンを投与中に正常カリウム血症を維持する患者の割合を大幅に改善し、高カリウム血症およびスピロノラクトンの減量／中止のリスクを減少させた。
根拠となった試験の抄録
背景： ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は、心不全および駆出率低下（HFrEF）患者の転帰を改善するが、臨床現場では十分に活用されていない。観察データによると、高カリウム血症がMRAの至適使用を妨げる主な障害となっていることが示唆されている。
目的： この研究は、HFrEF および高カリウム血症の患者におけるスピロノラクトンの使用を最適化する上でのジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム (SZC) の効果を評価することを目的としました。
方法： REALIZE-K（スピロノラクトンを投与されている症候性HFrEF患者における高カリウム血症の管理におけるSZCの有効性と安全性を評価する試験）は、HFrEF（NYHA機能分類II-IV、左室駆出率≤40%）の患者、最適なガイドラインに基づく治療（MRAを除く）、およびMRA誘発性高カリウム血症の既往または発症例を対象とした、前向き二重盲検ランダム化試験であった。非盲検導入期間中、参加者はスピロノラクトンの漸増投与（目標用量：50 mg/日）を受け、高カリウム血症が認められた患者はSZCを開始した。SZCおよびスピロノラクトン≥25 mg/日を投与中の正常カリウム血症（カリウム：3.5-5.0 mEq/L）の参加者は、6ヶ月間SZCを継続する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、至適治療反応（高カリウム血症に対する救援療法なしでスピロノラクトン25mg/日以上を投与し、カリウム値が正常化する（1～6ヶ月目））ことであった。5つの副次評価項目は階層的に評価された。探索的評価項目には、心血管死または心不全（HF）の悪化（入院および緊急受診）の複合評価項目が含まれた。
結果： 全体で203名の参加者がランダム化されました（SZC群：102名、プラセボ群：101名）。SZC群ではプラセボ群と比較して、最適な反応を示した参加者の割合が高かった（71% vs. 36%、オッズ比 4.45、95%信頼区間 2.89～6.86、P<0.001）。SZC（プラセボ群と比較）は、最初の4つの副次評価項目を改善しました。すなわち、スピロノラクトンのランダム化投与量投与および救済療法なしにおける正常カリウム血症（58% vs. 23%、オッズ比 4.58、95%CI 2.78～7.55、P<0.001）、スピロノラクトン25mg/日以上の投与（81% vs. 50%、オッズ比 4.33、95%CI 2.50～7.52、P<0.001）。高カリウム血症までの時間（HR 0.51、95%CI 0.37～0.71; P<0.001）、および高カリウム血症によるスピロノラクトンの減量/中止までの時間（HR 0.37、95%CI 0.17～0.73; P=0.006）が有意に短縮した。6ヶ月時点のカンザスシティ心筋症質問票臨床サマリースコアには群間差は認められなかった（-1.01ポイント、95%CI -6.64～4.63; P=0.72）。有害事象（SZC群64% vs. 63%）および重篤な有害事象（23% vs. 22%）は、SZC群とプラセボ群で同程度であった。心血管（CV）死またはHF悪化の複合は、SZCグループの参加者11人（11％：CV死1人、HFイベント10人）およびプラセボグループの参加者3人（3％：CV死1人、HFイベント2人、ログランク名目上のP=0.034）で発生しました。
結論： HFrEFおよび高カリウム血症を有する患者において、SZCは、至適用量のスピロノラクトンを投与中に正常カリウム血症を維持する患者の割合を大幅に改善し、高カリウム血症およびスピロノラクトンの減量／中止のリスクを減少させた。臨床アウトカムに対する検出力は低いものの、SZC投与群ではプラセボ投与群よりもHFイベント発現率が高く、臨床的意思決定において考慮すべきである。（スピロノラクトン投与中の症候性HFrEF患者における高カリウム血症管理のためのSZCの有効性と安全性を評価する研究；NCT04676646）。
キーワード： ガイドラインに従った薬物療法、心不全、高カリウム血症、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム
引用文献
Sodium Zirconium Cyclosilicate for Management of Hyperkalemia During Spironolactone Optimization in Patients With Heart Failure
ikhail N Kosiborod et al. PMID: 39566872 DOI: 10.1016/j.jacc.2024.11.014
J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 18;85(10):971-984. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.014. Epub 2024 Nov 18.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39566872/
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