虫垂炎には抗生物質と手術どちらがよい？
ランダム化比較試験（RCT）では、画像診断で急性虫垂炎（俗に盲腸と呼ばれる）が確認された成人の虫垂切除術に対して、抗生物質が実行可能で安全な代替療法であることが示されています。しかし、患者の組み入れ基準やアウトカムの定義はRCTによって大きく異なっています。
そこで今回は、個々の患者データと統一された転帰定義を用い、急性虫垂炎の治療において抗生物質と虫垂切除術を比較することを目的に実施されたメタ解析の結果をご紹介します。
この個々の患者データのメタ解析では、データベースの開設から2023年6月6日までの間に、PubMed、Embase、およびCochrane Central Register of Controlled Trialsを言語制限なしで検索し、画像で確認された急性虫垂炎の成人（18歳以上）の治療において虫垂切除術と抗生物質を比較したRCTを探しました。合併症に関する1年間の追跡データがない研究は、患者と同様に除外しました。
適格とされた研究の著者に連絡し、データを共有するよう求めました；個々の患者データは検証後に統合されました。研究内の患者のクラスタリングを考慮し、一般化混合効果線形回帰モデルを用いて一段階メタ解析を行いました。
本解析の主要アウトカムは1年追跡時の合併症発生率とし、Clavien-Dindo分類を用いて試験間で統一しました。合併症はさらに、小合併症（グレード1～2または同等）と大合併症（グレード3～5または同等）に分けられました。
1年間の虫垂切除率は重要な副次的アウトカムでしたが、抗生物質群では合併症とはみなされませんでした。転帰は、虫垂石がある患者とない患者で分けて記述しました。
試験結果から明らかになったことは？
関連する可能性のある論文887件のうち、8件が組み入れ対象となり、そのうち6件のRCTが対象患者2,101人（抗生物質投与群 1,050人、虫垂切除術群 1,051人；女性830人[39.5％]、男性1,271人[60.5％]）のデータを提供できました。すべての研究で盲検化が行われていないため、バイアスが懸念されました。1件の研究は、ランダム化後に適格患者が除外されたためバイアスのリスクが高いと判断されましたが、これらの患者はメタ解析に含めることができました。
| 抗生物質 | 虫垂切除術 | オッズ比 OR （95％CI） | リスク差 （95％CI） | |
| 1年後の合併症リスク | 1,050人のうち57人（5.4％） | 1,051人のうち87人（8.3％） | OR 0.49 （0.20～1.20） | リスク差 -4.5％ポイント （-11.6 ～ 2.6） |
| １年後の虫垂切除術リスク | 356例 （33.9％） | 1,025例 （97.5％） | – | – |
1年時点で、抗生物質にランダムに割り付けられた患者1,050人のうち57人（5.4％）に合併症がみられたのに対し、虫垂切除術にランダムに割り付けられた患者1,051人のうち87人（8.3％）に合併症がみられました（オッズ比［OR］0.49、95％CI 0.20～1.20；リスク差 -4.5％ポイント、95％CI -11.6 ～ 2.6）。
1年後、虫垂切除群では1,025例（97.5％）が虫垂切除術を受けていたのに対し、抗生物質群では356例（33.9％）でした。
| （虫垂結石が認められた患者） | 抗生物質 | 虫垂切除術 | オッズ比 OR （95％CI） | リスク差 （95％CI） |
| 1年後の合併症リスク | 193例中29例 （15.0％） | 190例中12例 （6.3％） | OR 2.82 （1.11～7.18） | リスク差 13.2%ポイント （2.3～24.2） |
インターベンション前の画像診断で虫垂結石が認められた患者では、1年後の合併症が虫垂切除術を受けた患者よりも抗生物質治療を受けた患者の方が多いことが示されました（193例中29例［15.0％］ vs. 190例中12例［6.3％］；OR 2.82、95％ CI 1.11～7.18；リスク差 13.2%ポイント、95％CI 2.3～24.2）。
| （抗生物質投与群） | 虫垂切除術を受けた患者割合 |
| 虫垂結石を有する患者 | 193人中94人 （48.7％） |
| 虫垂結石を有さない患者 | 857人中262人 （30.6％） |
抗生物質投与群では、1年以内に虫垂切除術を受けたのは、虫垂結石を有する患者193人中94人（48.7％）であったのに対し、虫垂結石を有さない患者では857人中262人（30.6％）でした。
コメント
急性虫垂炎の治療において抗生物質と虫垂切除術、どちらが優れているのかについては充分に検証されていません。
さて、6件のランダム化比較試験のメタ解析の結果、画像診断で急性虫垂炎が確認された成人患者に対する抗生剤治療は手術に代わる安全な治療法であり、最初の1年間に約3分の2の患者が虫垂切除術を回避できたことが示されました。
虫垂結石を有する患者では、最初の抗生剤投与は虫垂切除術に比べて合併症のリスクを高め、抗生剤投与患者の約半数は1年以内にステップアップの虫垂切除術を受けました。
解析の対象になったのは6件のRCTであり、対象患者2,101人です。このため今後の検証結果により結果が覆る可能性があります。再現性の確認も含めて更なる検証が求められます。とはいえ、現時点においては、侵襲性の低い抗生物質投与を優先した方が良さそうです。一方で、虫垂結石を有する患者においては、虫垂切除術を選択した方が良いのかもしれません。
続報に期待。
✅まとめ✅ 6件のランダム化比較試験のメタ解析の結果、画像診断で急性虫垂炎が確認された成人患者に対する抗生剤治療は手術に代わる安全な治療法であり、最初の1年間に約3分の2の患者が虫垂切除術を回避できたことが示された。虫垂結石を有する患者では、最初の抗生剤投与は虫垂切除術に比べて合併症のリスクを高め、抗生剤投与患者の約半数は1年以内にステップアップの虫垂切除術を受けた。
根拠となった試験の抄録
背景：ランダム化比較試験（RCT）では、画像診断で急性虫垂炎が確認された成人の虫垂切除術に対して、抗生物質が実行可能で安全な代替療法であることが示されている。しかし、患者の組み入れ基準やアウトカムの定義はRCTによって大きく異なっている。われわれは、個々の患者データと統一された転帰定義を用い、急性虫垂炎の治療において抗生物質と虫垂切除術を比較することを目的とした。
方法：この個々の患者データのメタ解析では、データベースの開設から2023年6月6日までの間に、PubMed、Embase、およびCochrane Central Register of Controlled Trialsを言語制限なしで検索し、画像で確認された急性虫垂炎の成人（18歳以上）の治療において虫垂切除術と抗生物質を比較したRCTを探した。合併症に関する1年間の追跡データがない研究は、患者と同様に除外した。適格とされた研究の著者に連絡し、データを共有するよう求めた；個々の患者データは検証後に統合された。研究内の患者のクラスタリングを考慮し、一般化混合効果線形回帰モデルを用いて一段階メタ解析を行った。主要アウトカムは1年追跡時の合併症発生率とし、Clavien-Dindo分類を用いて試験間で統一した。合併症はさらに、小合併症（グレード1～2または同等）と大合併症（グレード3～5または同等）に分けられた。1年間の虫垂切除率は重要な副次的アウトカムであったが、抗生物質群では合併症とはみなされなかった。転帰は、虫垂石がある患者とない患者で分けて記述した。本研究はPROSPERO（CRD42023391676）に登録されている。
所見：関連する可能性のある論文887件のうち、8件が組み入れ対象となり、そのうち6件のRCTが対象患者2,101人（抗生物質投与群 1,050人、虫垂切除術群 1,051人；女性830人[39.5％]、男性1,271人[60.5％]）のデータを提供できた。すべての研究で盲検化が行われていないため、バイアスが懸念された。1件の研究は、ランダム化後に適格患者が除外されたためバイアスのリスクが高いと判断されたが、これらの患者はメタ解析に含めることができた。1年時点で、抗生物質にランダムに割り付けられた患者1,050人のうち57人（5.4％）に合併症がみられたのに対し、虫垂切除術にランダムに割り付けられた患者1,051人のうち87人（8.3％）に合併症がみられた（オッズ比［OR］0.49、95％CI 0.20～1.20；リスク差 -4.5％ポイント、95％CI -11.6 ～ 2.6）。1年後、虫垂切除群では1,025例（97.5％）が虫垂切除術を受けていたのに対し、抗生物質群では356例（33.9％）であった。インターベンション前の画像診断で虫垂結石が認められた患者では、1年後の合併症が虫垂切除術を受けた患者よりも抗生物質治療を受けた患者の方が多かった（193例中29例［15.0％］ vs. 190例中12例［6.3％］；OR 2.82、95％ CI 1.11～7.18；リスク差 13.2パーセンテージポイント、95％CI 2.3～24.2）。抗生物質投与群では、1年以内に虫垂切除術を受けたのは、虫垂結石を有する患者193人中94人（48.7％）であったのに対し、虫垂結石を有さない患者857人中262人（30.6％）であった。
解釈：このメタアナリシスにより、画像診断で急性虫垂炎が確認された成人患者に対する抗生剤治療は手術に代わる安全な治療法であり、最初の1年間に約3分の2の患者が虫垂切除術を回避できたことが示された。虫垂結石を有する患者では、最初の抗生剤投与は虫垂切除術に比べて合併症のリスクを高め、抗生剤投与患者の約半数は1年以内にステップアップの虫垂切除術を受けた。これらのデータは、共有の意思決定において重要な要素となるはずである。
資金提供：なし
引用文献
Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis
Jochem C G Scheijmans et al. PMID: 39827891 DOI: 10.1016/S2468-1253(24)00349-2
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Mar;10(3):222-233. doi: 10.1016/S2468-1253(24)00349-2. Epub 2025 Jan 16.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39827891/
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