DAPTがSAPTよりも優れている期間はどのくらいか？
INSPIRES試験（Intensive Statin and Antiplatelet Therapy for Acute High-risk Intracranial or Extracranial Atherosclerosis）において、軽症の虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）患者において、症状発現後72時間以内に開始されたクロピドグレル-アスピリンは有効であることが報告されました。しかし、治療効果の持続期間については不明確な点が残っています。
そこで今回は、これらの患者におけるクロピドグレル-アスピリンの有効期間とリスクを評価することを目的に実施されたランダム化比較試験（INSPIRES試験）の結果をご紹介します。
INSPIRES試験は、中国の222の病院で実施された2*2要因プラセボ対照ランダム化比較試験です。2つの治療は交互作用せず、別々に評価されました。本研究では、抗血小板療法に基づく二次解析が行われました。
本試験では、症状発現から72時間以内のアテローム性動脈硬化が原因と推定される軽症脳卒中またはTIAの全患者が対象となりました。患者は1〜21日目にクロピドグレル-アスピリンを投与され、その後22〜90日目にクロピドグレルを投与する群と、90日間アスピリンのみを投与する群にランダムに割り付けられました。
本試験の有効性の主要アウトカムは主要虚血イベント（虚血性脳卒中と非出血性死亡の複合を含む）であり、安全性の主要アウトカムは中等度から重度の出血でした。
層別化した週ごとに2つの治療法のリスク差が推定されました。
試験結果から明らかになったことは？
全6,100例（各群3,050例）が組み入れられました。平均年齢は65歳で、3,915例（64.2％）が男性でした。
| 有効性アウトカム： 主要虚血イベント | 安全性アウトカム： 中等度から重度の出血 | |
| 1週目 | ARR1.42％ （95％CI 0.53％～2.32％） | 絶対リスク増加 0.05％ （95％CI -0.10％ 〜 0.20％） |
| 2週目 | ARR 0.49％ （95％CI 0.09％～0.90％） | 絶対リスク増加 0.10％ （95％CI -0.09％ 〜 0.29％） |
| 3週目 | ARR 0.29％ （95％CI -0.05％ ～ 0.62％） | 絶対リスク増加 0.18％ （95％CI -0.03％ 〜 0.40％） |
アスピリン単独投与と比較して、クロピドグレル-アスピリン投与による主要虚血イベントの減少は主に1週目に起こり（絶対リスク減少［ARR］1.42％、95％CI 0.53％～2.32％）、2週目（ARR 0.49％、95％CI 0.09％～0.90％）、3週目（ARR 0.29％、95％CI -0.05％ ～ 0.62％）でも持続しました。
クロピドグレル-アスピリン群では、中等度から重度の出血のリスクが最初の3週間で数値的に高いことが示されました（絶対リスク増加 0.05％、95％信頼区間 -0.10％ 〜 0.20％; 0.10％、95％信頼区間 -0.09％ 〜 0.29％; 0.18％、95％信頼区間 -0.03％ 〜 0.40％）。
コメント
軽症の虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）患者において、初期治療が重要とされています。症状発現後72時間以内に開始されたクロピドグレル-アスピリンは有効であることが示されていますが、治療効果の持続期間については充分に検証されていません。
さて、ランダム化比較試験の結果、アテローム性動脈硬化症が原因と推定される軽症虚血性脳卒中または高リスクTIA患者において、症状発現後72時間以内に開始されたクロピドグレル-アスピリンの正味ベネフィットは、最初の1週間で顕著であり、その後の2週間ではより低い程度ではあるものの継続しており、イベントリスクは低いが継続する出血リスクを上回ることが示されました。
あくまでも事後解析の結果であることから、確固たるエビデンスとまでは言えませんが、アテローム性動脈硬化症が原因と推定される軽症虚血性脳卒中または高リスクTIA患者において、アスピリン単独よりもクロピドグレル-アスピリンによるDAPTを実施した方が良いかもしれません。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の結果、アテローム性動脈硬化症が原因と推定される軽症虚血性脳卒中または高リスクTIA患者において、症状発現後72時間以内に開始されたクロピドグレル-アスピリンの正味ベネフィットは、最初の1週間で顕著であり、その後の2週間ではより低い程度ではあるが継続し、低いが継続する出血リスクを上回った。
根拠となった試験の抄録
背景と目的：INSPIRES試験（Intensive Statin and Antiplatelet Therapy for Acute High-risk Intracranial or Extracranial Atherosclerosis）において、軽症の虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）患者において、症状発現後72時間以内に開始されたクロピドグレル-アスピリンは有効であった。治療効果の持続期間については不明確な点が残っている。本研究では、これらの患者におけるクロピドグレル-アスピリンの有効期間とリスクを評価することを目的とした。
方法：INSPIRES試験は、中国の222の病院で実施された2*2要因プラセボ対照ランダム化比較試験である。2つの治療は相互作用せず、別々に評価された。本研究では、抗血小板療法に基づく二次解析を行った。本試験に登録された、症状発現から72時間以内のアテローム性動脈硬化が原因と推定される軽症脳卒中またはTIAの全患者を対象とした。患者は1〜21日目にクロピドグレル-アスピリンを投与し、その後22〜90日目にクロピドグレルを投与する群と、90日間アスピリンのみを投与する群にランダムに割り付けられた。
有効性の主要アウトカムは主要虚血イベント（虚血性脳卒中と非出血性死亡の複合を含む）であった。安全性の主要アウトカムは中等度から重度の出血であった。
層別化した週ごとに2つの治療法のリスク差を推定した。
結果：全6,100例（各群3,050例）が組み入れられた。平均年齢は65歳で、3,915例（64.2％）が男性であった。アスピリン単独投与と比較して、クロピドグレル-アスピリン投与による主要虚血イベントの減少は主に1週目に起こり（絶対リスク減少［ARR］1.42％、95％CI 0.53％～2.32％）、2週目（ARR 0.49％、95％CI 0.09％～0.90％）、3週目（ARR 0.29％、95％CI -0.05％ ～ 0.62％）でも持続した。クロピドグレル-アスピリン群では、中等度から重度の出血のリスクが最初の3週間で数値的に高かった（絶対リスク増加 0.05％、95％信頼区間 -0.10％ 〜 0.20％; 0.10％、95％信頼区間 -0.09％ 〜 0.29％; 0.18％、95％信頼区間 -0.03％ 〜 0.40％）。
結論：アテローム性動脈硬化症が原因と推定される軽症虚血性脳卒中または高リスクTIA患者において、症状発現後72時間以内に開始されたクロピドグレル-アスピリンの正味ベネフィットは、最初の1週間で顕著であり、その後の2週間ではより低い程度ではあるが継続し、低いが継続する出血リスクを上回った。
臨床試験登録情報 ClinicalTrials.gov識別子： NCT03635749。
エビデンスの分類：この試験は、アテローム性動脈硬化が原因と推定される軽症虚血性脳卒中または高リスクTIA患者において、症状発現後72時間以内に開始されたクロピドグレル-アスピリンの正味ベネフィットが最初の1週間で顕著であり、その後2週間は低いものの継続する出血リスクを上回る程度で継続したことを示すクラスIIエビデンスを提供する。
引用文献
Duration of Benefit and Risk of Dual Antiplatelet Therapy up to 72 Hours After Mild Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack
Ling Guan et al. PMID: 39270151 DOI: 10.1212/WNL.0000000000209845
Neurology. 2024 Oct 8;103(7):e209845. doi: 10.1212/WNL.0000000000209845. Epub 2024 Sep 13.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39270151/
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