2017〜2023年に実施された急性心筋梗塞後のβ遮断薬治療の有用性検証試験
心筋梗塞後のβ遮断薬治療の有用性を示した試験のほとんどは、大規模心筋梗塞患者を対象としており、現代のバイオマーカーに基づく心筋梗塞診断や経皮的冠動脈インターベンション、抗血栓薬、高強度スタチン、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系拮抗薬による治療が行われる前の時代に実施されています。そのため、現代においても有用であるのか検証が求められます。
そこで今回は、冠動脈造影を受けた左室駆出率が50％以上の急性心筋梗塞患者を、β遮断薬（メトプロロールまたはビソプロロール）による長期治療を受ける群とβ遮断薬治療を受けない群にランダムに割り付け、β遮断薬の有用性を検証したREDUCE-AMI試験の結果をご紹介します。
本試験は、スウェーデン、エストニア、ニュージーランドの45施設で行われた並行群間非盲検試験です。主要エンドポイントは全死亡と新規発症の心筋梗塞の複合であった。
試験結果から明らかになったことは？
2017年9月から2023年5月までに、合計5,020例の患者が登録されました（95.4％がスウェーデンの患者）。追跡期間中央値は3.5年（四分位範囲 2.2～4.7）でした。
| β遮断薬群 （2,508例） | β遮断薬非投与群 （2,512例） | ハザード比 （95％信頼区間） | |
| 主要エンドポイントイベント （全死亡と新規発症の心筋梗塞の複合） | 199例（7.9％） | 208例（8.3％） | ハザード比 0.96 （0.79〜1.16） P=0.64 |
| 全死亡 | 3.9％ | 4.1％ | – |
| 心血管系の死因による死亡 | 1.5％ | 1.3％ | – |
| 心筋梗塞 | 4.5％ | 4.7％ | – |
| 心房細動による入院 | 1.1％ | 1.4％ | – |
| 心不全による入院 | 0.8％ | 0.9％ | – |
主要エンドポイントイベントはβ遮断薬群では2,508例中199例（7.9％）に、β遮断薬非投与群では2,512例中208例（8.3％）に発生しました（ハザード比 0.96、95％信頼区間 0.79〜1.16；P=0.64）。β遮断薬投与は副次的エンドポイント（全死亡：β遮断薬群 3.9％、β遮断薬非投与群 4.1％、心血管系の死因による死亡：それぞれ1.5％、1.3％、心筋梗塞：4.5％、4.7％、心房細動による入院：1.1％、1.4％、心不全による入院：0.8％、0.9％）の累積発生率の低下にはつながらないようでした。
| β遮断薬群 | β遮断薬非投与群 | |
| 徐脈、第2度または第3度房室ブロック、低血圧、失神、ペースメーカー植え込みによる入院 | 3.4％ | 3.2％ |
| 喘息または慢性閉塞性肺疾患による入院 | 0.6％ | 0.6％ |
| 脳卒中による入院 | 1.4％ | 1.8％ |
安全性のエンドポイントに関しては、徐脈、第2度または第3度房室ブロック、低血圧、失神、ペースメーカー植え込みによる入院はβ遮断薬群で3.4％、β遮断薬非投与群で3.2％、喘息または慢性閉塞性肺疾患による入院はそれぞれ0.6％と0.6％、脳卒中による入院は1.4％と1.8％でした。
コメント
現代においても心筋梗塞後のβ遮断薬治療の有用性が示されるのかについては不明です。
さて、スウェーデンで実施された非盲検ランダム化比較試験の結果、早期の冠動脈造影を受けた左室駆出率が50％以上の急性心筋梗塞患者において、β遮断薬の長期投与は、β遮断薬を使用しなかった場合と比較して、複合主要エンドポイントである総死亡または新たな心筋梗塞の発生リスクを低下させることはありませんでした。
有害事象についても差がないことについて疑問が残るところです。おそらくこれは併用薬による影響の方が大きいためであると考えられます。少なくとも現時点において、急性心筋梗塞後にβ遮断薬を使用する意義は低いのかもしれません。
また、使用されたβ遮断薬はメトプロロールあるいはビソプロロールであり、他のβ遮断薬でも同様の結果が示されるのかについては不明です。
続報に期待。
✅まとめ✅ 非盲検ランダム化比較試験の結果、早期の冠動脈造影を受けた左室駆出率が50％以上の急性心筋梗塞患者において、β遮断薬の長期投与は、β遮断薬を使用しなかった場合と比較して、複合主要エンドポイントである総死亡または新たな心筋梗塞のリスクを低下させることはなかった。
根拠となった試験の抄録
背景：心筋梗塞後のβ遮断薬治療の有用性を示した試験のほとんどは、大規模心筋梗塞患者を対象としており、現代のバイオマーカーに基づく心筋梗塞診断や経皮的冠動脈インターベンション、抗血栓薬、高強度スタチン、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系拮抗薬による治療が行われる前の時代に実施された。
方法：スウェーデン、エストニア、ニュージーランドの45施設で行われた並行群間非盲検試験において、冠動脈造影を受けた左室駆出率が50％以上の急性心筋梗塞患者を、β遮断薬（メトプロロールまたはビソプロロール）による長期治療を受ける群とβ遮断薬治療を受けない群にランダムに割り付けた。
主要エンドポイントは全死亡と新規発症の心筋梗塞の複合であった。
結果：2017年9月から2023年5月までに、合計5,020例の患者が登録された（95.4％がスウェーデンの患者）。追跡期間中央値は3.5年（四分位範囲 2.2～4.7）であった。主要エンドポイントイベントはβ遮断薬群では2,508例中199例（7.9％）に、β遮断薬非投与群では2,512例中208例（8.3％）に発生した（ハザード比 0.96、95％信頼区間 0.79〜1.16；P=0.64）。β遮断薬投与は副次的エンドポイント（全死亡：β遮断薬群 3.9％、β遮断薬非投与群 4.1％、心血管系の死因による死亡：それぞれ1.5％、1.3％、心筋梗塞：4.5％、4.7％、心房細動による入院：1.1％、1.4％、心不全による入院：0.8％、0.9％）の累積発生率の低下にはつながらないようであった。安全性のエンドポイントに関しては、徐脈、第2度または第3度房室ブロック、低血圧、失神、ペースメーカー植え込みによる入院はβ遮断薬群で3.4％、β遮断薬非投与群で3.2％、喘息または慢性閉塞性肺疾患による入院はそれぞれ0.6％と0.6％、脳卒中による入院は1.4％と1.8％であった。
結論：早期の冠動脈造影を受けた左室駆出率が50％以上の急性心筋梗塞患者において、β遮断薬の長期投与は、β遮断薬を使用しなかった場合と比較して、複合主要エンドポイントである死因を問わない死亡または新たな心筋梗塞のリスクを低下させることはなかった。
ClinicalTrials.gov番号：NCT03278509
引用文献
Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction
Troels Yndigegn et al. PMID: 38587241 DOI: 10.1056/NEJMoa2401479
N Engl J Med. 2024 Apr 7. doi: 10.1056/NEJMoa2401479. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587241/
コメント