DAPT実施の適正な期間とは？
薬剤溶出ステント留置後1ヵ月以内にアスピリンを中止してチカグレロル単剤療法を行うことは、広く心疾患を有する患者を対象に行われてきました。したがって、急性冠症候群患者を対象としてのみ評価されてきたわけではありません。
そこで今回は、急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）患者において、1ヵ月未満の二重抗血小板療法（DAPT）後のチカグレロル単剤療法が、12ヵ月のチカグレロルをベースとしたDAPTに比べ、有害心血管イベントおよび出血イベントに関して非劣性であるかどうかを検討することを目的に実施されたランダム化比較試験（T-PASS試験）の結果をご紹介します。
このランダム化非盲検非劣性試験では、韓国の24施設で薬剤溶出性ステント留置を受けた急性冠症候群患者2,850例を、2019年4月24日から2022年5月31日の間に、1ヵ月未満のDAPT後にチカグレロル単剤療法（90mgを1日2回）を受ける群（n=1426）と12ヵ月のチカグレロルベースのDAPTを受ける群（n=1,424）にランダムに割り付けられました（1：1）。
本試験の主要評価項目は、intention-to-treat集団におけるインデックス手技後1年間の全死因死亡、心筋梗塞、確定または可能性の高いステント血栓症、脳卒中、大出血の複合としての正味臨床的ベネフィットでした。主要な副次的エンドポイントは一次エンドポイントの各要素でした。
試験結果から明らかになったことは？
ランダム化された2,850例（平均年齢 61歳；ST上昇型心筋梗塞 40％）のうち、2,823例（99.0％）が試験を完了しました。アスピリンの中止は、チカグレロル単剤投与群では1ヵ月未満のDAPT後、中央値16日（四分位範囲 12〜25日）でした。
| チカグレロル単剤療法 （1ヵ月未満のDAPT後） | 12ヵ月DAPT群 | ハザード比 （95%CI） | |
| 主要評価項目（術後1年間の全死亡、心筋梗塞、 確定または可能性の高いステント血栓症、脳卒中、大出血の複合） | 40例（2.8％） | 73例（5.2％） | ハザード比 0.54 （0.37〜0.80） 非劣性P<0.001 優越性P=0.002 |
| 大出血の発生 | 1.2％ | 3.4％ | ハザード比 0.35 （0.20〜0.61） P＜0.001 |
主要エンドポイントは、1ヵ月未満のDAPT後にチカグレロル単剤療法を受けた群では40例（2.8％）、チカグレロルベースの12ヵ月DAPT群では73例（5.2％）で発生しました（ハザード比 0.54、95％CI 0.37〜0.80；非劣性P<0.001；優越性P=0.002）。この所見は感度分析としてプロトコールごとの集団でも一貫していました。
大出血の発生は、12ヵ月DAPT群と比較して1ヵ月未満DAPT後のチカグレロル単剤群で有意に低いことが示されました（1.2％ vs. 3.4％；ハザード比 0.35、95％CI 0.20〜0.61；P＜0.001）。
コメント
急性冠症候群患者におけるSAPTとDAPTの比較検証は充分に行われていません。
さて、ランダム化比較試験の結果、薬剤溶出ステント留置を受けた急性冠症候群患者において、死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中、大出血の1年間の複合転帰（主に大出血の有意な減少）に対して、チカグレロル単剤療法による1ヵ月以内のアスピリン中止が12ヵ月DAPTよりも非劣性かつ優れていることが明らかとなりました。ただし、大出血を除いて、死亡リスクを含めた患者転帰に差はないようです。したがって、大出血は比較的対処可能なイベントであると考えられます。
とはいえ、全体のイベントの発生数・発生率が過去の報告と比較して少ないと考えられることから、追試が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の結果、薬剤溶出ステント留置を受けたACS患者において、1年間の複合転帰（主に大出血の有意な減少）に対して、チカグレロル単剤療法による1ヵ月以内のアスピリン中止が12ヵ月DAPTよりも非劣性かつ優れていることが明らかとなった。
根拠となった試験の抄録
背景：薬剤溶出ステント留置後1ヵ月以内にアスピリンを中止してチカグレロル単剤療法を行うことは、急性冠症候群患者を対象としてのみ評価されてきたわけではない。本研究の目的は、急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）患者において、1ヵ月未満の二重抗血小板療法（DAPT）後のチカグレロル単剤療法が、12ヵ月のチカグレロルをベースとしたDAPTに比べ、有害心血管イベントおよび出血イベントに関して非劣性であるかどうかを検討することである。
方法：このランダム化非盲検非劣性試験では、韓国の24施設で薬剤溶出性ステント留置を受けた急性冠症候群患者2,850例を、2019年4月24日から2022年5月31日の間に、1ヵ月未満のDAPT後にチカグレロル単剤療法（90mgを1日2回）を受ける群（n=1426）と12ヵ月のチカグレロルベースのDAPTを受ける群（n=1,424）にランダムに割り付けた（1：1）。
主要評価項目は、intention-to-treat集団におけるインデックス手技後1年間の全死因死亡、心筋梗塞、確定または可能性の高いステント血栓症、脳卒中、大出血の複合としての正味臨床的ベネフィットとした。主要な副次的エンドポイントは一次エンドポイントの各要素であった。
結果：ランダム化された2,850例（平均年齢 61歳；ST上昇型心筋梗塞 40％）のうち、2,823例（99.0％）が試験を完了した。アスピリンの中止は、チカグレロル単剤投与群では1ヵ月未満のDAPT後、中央値16日（四分位範囲 12〜25日）であった。主要エンドポイントは、1ヵ月未満のDAPT後にチカグレロル単剤療法を受けた群では40例（2.8％）、チカグレロルベースの12ヵ月DAPT群では73例（5.2％）で発生した（ハザード比 0.54、95％CI 0.37〜0.80；非劣性P<0.001；優越性P=0.002）。この所見は感度分析としてプロトコールごとの集団でも一貫していた。大出血の発生は、12ヵ月DAPT群と比較して1ヵ月未満DAPT後のチカグレロル単剤群で有意に低かった（1.2％ vs. 3.4％；ハザード比 0.35、95％CI 0.20〜0.61；P＜0.001）。
結論：本試験は、薬剤溶出ステント留置を受けた急性冠症候群患者において、死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中、大出血の1年間の複合転帰（主に大出血の有意な減少）に対して、チカグレロル単剤療法による1ヵ月以内のアスピリン中止が12ヵ月DAPTよりも非劣性かつ優れているというエビデンスを提供するものである。イベント発生率の低さは、比較的ハイリスクでない患者の登録を示唆するものであるが、この試験を解釈する際には考慮すべきである。
試験登録：https://www.clinicaltrials.gov. NCT03797651
キーワード：急性冠症候群、抗血小板薬、アスピリン、薬剤溶出ステント
引用文献
Stopping Aspirin Within 1 Month After Stenting for Ticagrelor Monotherapy in Acute Coronary Syndrome: The T-PASS Randomized Noninferiority Trial
Sung-Jin Hong et al. PMID: 37878786 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066943
Circulation. 2024 Feb 20;149(8):562-573. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066943. Epub 2023 Oct 25.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37878786/
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