ベンゾジアゼピン受容体作動薬（BZRAs）脱処方におけるQIイニシアチブの効果は？
日本のプライマリ・ケアにおける質の向上（QI, Quality Improvement）*の取り組みは稀です。QIの重要な領域の1つは、高齢者人口が増加傾向にある日本における、ベンゾジアゼピン系薬剤の適切な処方ですが、実臨床において充分に検証されていません。
*患者の健康の度合いを直接あるいは間接的に示す数値。医療の質を“見える化”し改善を図るための指標。
そこで今回は、日本のプライマリ・ケア診療所におけるプライマリ・ケア提供者（PCP）を対象としたベンゾジアゼピン受容体作動薬（BZRAs）脱処方QIイニシアチブの実現可能性およびその他の認識を明らかにすることを目的に実施されたQIイニシアチブの中の質的研究の結果をご紹介します。
本試験では、2020年から2021年にかけてBZRAsの非処方イニシアチブに参加する半公共診療所11施設と医療従事者13名が募集されました。診療所の規模に応じて層別化した後、実施診療所をAudit（監査）のみ群とAudit＋Coaching群にランダムに割り付けられました。
Audit群では、2つのBZRAs関連指標がクリニックに提示されました。コーチング群には、QI活動を支援するため、月1回のウェブミーティングが提供されました。
9ヵ月間の取り組み後、半構造化面接を実施し、内容分析を用いてテーマを特定しました。
テーマを整理し、実施研究のための統合フレームワーク（CFIR）の枠組みを用い、実施における重要な要因が評価されました。
試験結果から明らかになったことは？
参加者はすべて日本人男性で、地域でPCPとして働いていました。参加者の学歴は家庭医レジデンシー・プログラムを卒業した若い医師から、レジデンシー制度にとらわれず独自のトレーニングを積んだシニア医師まで、その学歴は様々でした。医師としてのキャリアの中央値は19年（範囲：8〜37）でした。参加したクリニックの規模は小さく、1クリニックあたりの医療者数の中央値は1人、1日の外来患者数の中央値は22人でした。インタビュイーと参加者は、調査前にオンラインでお互いを知っていましたが、MNiと1人の参加者を除いて、臨床の場で一緒に働いたことはありませんでした。
参加者の約半数は「医療におけるQI」という言葉を知っていたが、他の参加者は知りませんでした。QIという概念を知らない参加者も含め、全員が臨床業務の改善に取り組んだ経験があることを表明しました。QIという言葉を知っている者もいれば、知らない者もいましたが、QIの教育や介入を受けた経験はありませんでした。
ほとんどの参加者は、QIという概念に対して、その新規性と学術的側面という点で、積極的な態度と好奇心を示しました。興味深いことに、高齢の医療提供者は若い医療提供者よりも肯定的なコメントを表明しました。さらに、Audit＋Coaching群の参加者で、介入はPCPにとって有意義な活動であったと回答する傾向が強いことが示されましたが、Auditのみの群は介入に否定的な印象を持っていました。また、彼らは保険請求データの定期的な提出は実現可能であり、QI介入は信頼できる持続可能な外部チームがサポートする場合にのみ現実的であると表明しました。
有効性に関しては、AuditやCoachingが彼らの臨床実践に与える影響は限定的であることが明らかとなりました。彼らは、日々の診療の中で時間を捻出し、追加的な仕事に注意を払うのは難しいとのことでした。また、チームベースのアプローチとシステム思考に基づくQIのコンセプトは、小規模なクリニックでは困難であることも明らかとなりました。もう一つの障壁は、テーマと指標の選択が難しかったことでした。
BZRAsの不適切な使用は、医師と患者との関係、個人の考え方、社会の規範などの問題と関連しがちであるため、どの医療者も不適切なBZRAsの処方を減らすことが不可欠であることを認めながらも、処方パターンをコントロールすることは困難であると感じていました。また、ほとんどの患者は薬を飲むことに強い信念を持っており、薬を減らしたり止めたりすることに躊躇する社会的な課題があることも示されました。BZRAsの処方が必ずしもすべての人にとって最善の方法であるとは限りません。
以上のことから、Audit＋Coachingは、Auditのみの介入よりも価値があると認識されました。参加者は、診療所外のリソースからのQIイニシアチブに対する知的好奇心を示しました。しかし、小規模の診療所においてチームベースのQIアプローチを採用することは困難であると認識され、有意義なQIを実施するためには指標を選択することが重要であるとされました。
コメント
QIは、医療業界においてQuality Indicator（質の指標）や質の向上（QI, Quality Improvement）を意味しています。特に患者の健康の度合いを直接あるいは間接的に示す数値としてQIが用いられます。しかし、このQIコンセプトの有効性について、実臨床における評価は充分に行われていません。
さて、日本の質的研究で、ベンゾジアゼピン脱処方に対するQIイニシアチブの実践において、診療所の規模が小さいことが潜在的障壁となりうることが明らかとなりました。一方、医師の関心、特に年齢の高い医師の関心は高いことから、学術的好奇心を高めることで、日本のプライマリ・ケアにおけるQIイニシアチブが促進される可能性があることも明らかとなりました。
まだまだ実臨床における検証が充分ではないことから、QIイニシアチブ促進のための施策も含めた更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ベンゾジアゼピン脱処方に対するQIイニシアチブの実践において、診療所の規模が小さいことは潜在的な障壁となりうるが、学術的好奇心を高めることで、日本のプライマリ・ケアにおけるQIイニシアチブが促進される可能性がある。
根拠となった試験の抄録
背景：日本のプライマリ・ケアにおける質の向上（QI, Quality Improvement）*の取り組みは稀である。QIの重要な領域の1つは、高齢者人口が増加傾向にある日本におけるベンゾジアゼピン系薬剤の適切な処方である。
*患者の健康の度合いを直接あるいは間接的に示す数値。医療の質を“見える化”し改善を図るための指標。
目的：本研究の目的は、日本のプライマリ・ケア診療所におけるプライマリ・ケア提供者（PCP）を対象としたベンゾジアゼピン受容体作動薬（BZRAs）脱処方QIイニシアチブの実現可能性およびその他の認識を明らかにすることである。
試験デザイン：QIイニシアチブの中の質的研究
試験参加者：2020年から2021年にかけてBZRAsの非処方イニシアチブに参加する半公共診療所11施設と医療従事者13名を募集した。診療所の規模に応じて層別化した後、実施診療所をAudit（監査）のみ群とAudit＋Coaching群にランダムに割り付けた。
介入：Auditでは、2つのBZRAs関連指標をクリニックに提示した。コーチング群には、QI活動を支援するため、月1回のウェブミーティングを提供した。
アプローチ：9ヵ月間の取り組み後、半構造化面接を実施し、内容分析を用いてテーマを特定した。テーマを整理し、実施研究のための統合フレームワーク（CFIR）の枠組みを用いて、実施における重要な要因を評価した。
主な結果：参加者はすべて日本人男性で、地域でPCPとして働いていた。参加者の学歴は 家庭医レジデンシー・プログラムを卒業した若い医師から、レジデンシー制度にとらわれず独自のトレーニングを積んだシニア医師まで、その学歴は様々であった。医師としてのキャリアの中央値は19年（範囲：8〜37）であった。参加したクリニックの規模は小さく、1クリニックあたりの医療者数の中央値は1人、1日の外来患者数の中央値は22人であった。インタビュイーと参加者は、調査前にオンラインでお互いを知っていたが、MNiと1人の参加者を除いて、臨床の場で一緒に働いたことはなかった。
参加者の約半数は「医療におけるQI」という言葉を知っていたが、他の参加者は知らなかった。QIという概念を知らない参加者も含め、全員が臨床業務の改善に取り組んだ経験があることを表明した。 QIという言葉を知っている者もいれば、知らない者もいた。しかし、QIの教育や介入を受けた経験は皆無であった。
ほとんどの参加者は、QIという概念に対して、その新規性と学術的側面という点で、積極的な態度と好奇心を示した。興味深いことに、高齢の医療提供者は若い医療提供者よりも肯定的なコメントを表明した。さらに、Audit＋Coachingグループの参加者は、介入はPCPにとって有意義な活動であったと回答する傾向が強かったが、Auditのみのグループは介入に否定的な印象を持った。彼らはまた、保険請求データの定期的な提出は実現可能であり、QI介入は信頼できる持続可能な外部チームがサポートする場合にのみ現実的であると表明した。
有効性に関しては、AuditやCoachingが彼らの臨床実践に与える影響は限定的であることがわかった。
彼らは、日々の診療の中で時間を捻出し、追加的な仕事に注意を払うのは難しいとのことであった。
また、チームベースのアプローチとシステム思考に基づくQIのコンセプトは、小規模なクリニックでは困難であることもわかった。もう一つの障壁は、テーマと指標の選択が難しかったことである。
BZRAの不適切な使用は、医師と患者との関係、個人の考え方、社会の規範などの問題と関連しがちであるため、どの医療者も不適切なBZRAの処方を減らすことが不可欠であることを認めながらも、処方パターンをコントロールすることは困難であると感じていた。社会の規範などである。
また、ほとんどの患者は薬を飲むことに強い信念を持っており、薬を減らしたり止めたりすることに躊躇する。BZRAsの減処方は必ずしもすべての患者にとって最良の方法とは限らない。
以上のことから、監査＋コーチングは、監査のみの介入よりも価値があると認識された。参加者は、診療所外のリソースからのQIイニシアチブに対する知的好奇心を示した。しかし、小規模の診療所においてチームベースのQIアプローチを採用することは困難であると認識され、有意義なQIを実施するためには指標を選択することが重要であった。
結論：診療所の規模が小さいことは潜在的な障壁となりうるが、学術的好奇心を高めることで、日本のプライマリ・ケアにおけるQIイニシアチブが促進される可能性がある。より多様な指標を用いたQIの可能性を評価するため、より長期間の実施試験が必要である。
キーワード：ベンゾジアゼピン、日本、プライマリヘルスケア、質改善
引用文献
Feasibility and perceptions of a benzodiazepine deprescribing quality improvement initiative for primary care providers in Japan
Masahiro Nishimura et al. PMID: 38267882 PMCID: PMC10807085 DOI: 10.1186/s12875-024-02270-2
BMC Prim Care. 2024 Jan 24;25(1):35. doi: 10.1186/s12875-024-02270-2.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38267882/
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