薬の服用を中止するためには？
問題となるポリファーマシーに対処するためには、個々のニーズや状況に合わせて医薬品を使用する必要があります。そのためには薬の服用を中止する（deprescribing）ことが必要ですが、患者や臨床家はどのようにするのが最善なのかが不明と報告されています。
そこで今回は、多疾患とポリファーマシーを有する高齢者における減処方を支援する最善の方法を理解することを目的に実施されたTAILOR試験の結果をご紹介します。
この試験の目的は以下の3つでした。
(1)このグループにおける医薬品の中止に関する文献の確実なスクープレビューを行い、どこで何が行われ、どのような効果があるのかを記述する。
(2)「ベストプラクティス」を記述し、減処方のアプローチの異質性を説明するのに役立つプログラム理論を構築するために、現実主義的な統合レビューを行うこと。
(3)得られた知見を、臨床現場におけるテーラーメイド処方を支援するためのリソースに変換する。
本試験で用いられたデータソースは、MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, EMBASE, The Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials), Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Google (Google Inc., Mountain View, CA, USA) and Google Scholar (targeted searches)でした。経験豊富な情報専門家が包括的な検索を行いました。
本試験におけるスコーピングレビューは、Joanna Briggs Instituteのスコーピングレビュー実施方法論に記載されている5つのステップに沿っていました。リアリストレビューは、Realist And Meta-narrative Evidence Syntheses（RAMES）に記載されているリアリストレビューの方法論と出版基準に従い実施されました。患者や市民がパートナーとして参加することで、患者を中心とした分析が可能となりました。
試験結果から明らかとなったことは？
スコーピングレビューにより9,528件の抄録が同定されました（スクリーニングで8,847件が削除され、全文レビューで662件が削除）。その結果、ポリファーマシー（5種類以上の処方薬）と多併存疾患（2種類以上の疾患）を有する成人（50歳以上）における減処方の有効性、安全性、受容性を検討した20件の研究（2009〜2020年の間に発表）が残りました。
分析により、研究条件下での減処方は、優れた臨床実践に必要なステップに関する専門家のガイダンスによく合致することが明らかとなりました。この知見は、減処方の決定に対する構造化されたアプローチを示す臨床的意思決定の安全性、臨床医の受容性、潜在的有効性に関して、エビデンスに基づいた支援を臨床医に提供するものです。
リアリスト・レビューでは、2,602件の研究が同定され、119件の研究が最終的な分析に含まれました。分析では、組織、医療従事者、患者の各要因、および脱処方を改善するための介入に関連する8つの見出しの下に、テーラーメイド処方の知識作業を記述する34の文脈-機序-結果の構成が概説されました。
強固なテーラーメード処方には、インフラ、データへのアクセス、テーラーメードな説明、信頼を提供することに注意を払う必要があると結論づけています。
コメント
ポリファーマシー・潜在的に不適切な処方（PIMs）に対して、処方を中止することが求められますが、どのように中止すれば良いのか、臨床医も患者も不明であると報告しています。
さて、統合レビューの結果、減処方を複雑な介入として認識し、減処方に対する構造化されたアプローチの安全性を支持するものであることが明らかとなりました。同時に患者中心的および文脈的要因をベストプラクティスモデルに統合する必要性も強調されました。
つまり、患者意向を含め患者背景を踏まえるための情報収集を行い、現在得られているエビデンスを吟味し、目の前の患者に最も適していると考えられる治療方針を決定する必要があるということです。
これまでに報告された情報と同様であるものの、やはりエビデンスのみで減処方を実施することは困難であると考えられます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 統合レビューは、減処方を複雑な介入として認識し、減処方に対する構造化されたアプローチの安全性を支持するものであるが、同時に患者中心的および文脈的要因をベストプラクティスモデルに統合する必要性も強調している。
根拠となった試験の抄録
背景：問題となるポリファーマシーに対処するためには、個々のニーズや状況に合わせて医薬品を使用する必要がある。そのためには薬の服用を中止する（deprescribing）ことが必要であるが、患者や臨床家はどのようにするのが最善なのかが不明であると報告している。TAILORの薬物療法統合では、多疾患とポリファーマシーを有する高齢者における減処方を支援する最善の方法を理解することを目的とした。
目的：(1)この患者群における安全で効果的かつ許容可能な服薬中止を支持するエビデンスは何か、(2)服薬に関する臨床決定を安全かつ効果的に調整することは、望ましい結果をもたらすために、誰にとって、どのような状況で、どのように機能するのか。そこで我々は3つの目標を掲げた；
(1)このグループにおける医薬品の中止に関する文献の確実なスクープレビューを行い、どこで何が行われ、どのような効果があるのかを記述する；
(2)「ベストプラクティス」を記述し、非処方のアプローチの異質性を説明するのに役立つプログラム理論を構築するために、現実主義的な統合レビューを行うこと；
(3)得られた知見を、臨床現場におけるテーラーメイド処方を支援するためのリソースに変換する。
データソース：MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, EMBASE, The Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials), Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Google (Google Inc., Mountain View, CA, USA) and Google Scholar (targeted searches)において、経験豊富な情報専門家が包括的な検索を行った。
レビュー方法：スコーピングレビューは、Joanna Briggs Instituteのスコーピングレビュー実施方法論に記載されている5つのステップに従った。リアリストレビューは、Realist And Meta-narrative Evidence Syntheses（RAMES）に記載されているリアリストレビュー（the Realist And Meta-narrative Evidence Syntheses: Evolving Standards (RAMESES) groupによる）の方法論と出版基準に従った。患者や市民がパートナーとして参加することで、患者を中心とした分析が可能になった。
結果：スコーピングレビューにより9,528件の抄録が同定された：スクリーニングで8,847件が削除され、全文レビューで662件が削除された。その結果、ポリファーマシー（5種類以上の処方薬）と多併存疾患（2種類以上の疾患）を有する成人（50歳以上）における減処方の有効性、安全性、受容性を検討した20件の研究（2009〜2020年の間に発表）が残った。我々の分析により、研究条件下での減処方は、優れた臨床実践に必要なステップに関する専門家のガイダンスによく合致することが明らかになった。我々の知見は、減処方の決定に対する構造化されたアプローチを示す臨床的意思決定の安全性、臨床医の受容性、潜在的有効性に関して、エビデンスに基づいた支援を臨床医に提供するものである。我々のリアリスト・レビューでは、2,602件の研究が同定され、119件の研究が最終的な分析に含まれた。分析では、組織、医療従事者、患者の各要因、および脱処方を改善するための介入に関連する8つの見出しの下に、テーラーメイド処方の知識作業を記述する34の文脈-機序-結果の構成を概説した。強固なテーラーメード処方には、インフラ、データへのアクセス、テーラーメードな説明、信頼を提供することに注意を払う必要があると結論づけている。
試験の限界：スコーピングレビューにおいて多疾病の定義を厳密に適用したことが、臨床実践との関連性に影響を与えた可能性がある。現実主義的レビューは利用可能なデータ（エビデンス）によって制限された。
結論：我々の統合レビューは、減処方を複雑な介入として認識し、減処方に対する構造化されたアプローチの安全性を支持するものであるが、同時に患者中心的および文脈的要因をベストプラクティスモデルに統合する必要性も強調している。
今後の課題：TAILOR研究は、睡眠管理における減処方、および専門家教育に取り組む新たな資金提供研究に反映された。テーラーメイド処方を日常的なプライマリ・ケアの実践に導入するためのさらなる研究が進められている。
研究登録：本研究はPROSPERO CRD42018107544およびPROSPERO CRD42018104176として登録されている。
資金提供：このプロジェクトはNational Institute for Health and Care Research（NIHR）のHealth Technology Assessmentプログラムの助成を受けた。
キーワード：脱処方; 多疾病; ポリファーマシー; テーラー; 治療負担
引用文献
Deprescribing medicines in older people living with multimorbidity and polypharmacy: the TAILOR evidence synthesis
Joanne Reeve et al. PMID: 35894932 PMCID: PMC9376985 DOI: 10.3310/AAFO2475
Health Technol Assess. 2022 Jul;26(32):1-148. doi: 10.3310/AAFO2475.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35894932/
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