CPAPのアドヒアランスが患者予後へ影響する？
持続的気道陽圧（CPAP）の心血管系疾患の二次予防効果については大いに議論されています。そこで今回は、ランダム化臨床試験において、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）に対するCPAP治療が有害心血管系イベントのリスクに及ぼす効果を評価したメタ解析の結果をご紹介します。
データ源として、PubMed（MEDLINE）、EMBASE、Current Controlled Trials：metaRegister of Controlled Trials、ISRCTN Registry、EU臨床試験データベース、CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、ClinicalTrials.govのデータベースが対象となり、2023年6月22日まで系統的に検索されました。
質的および個別参加者データ（IPD）のメタ解析には、心血管疾患およびOSAを有する成人における心血管アウトカムおよび死亡率に対するCPAPの治療効果を扱ったランダム化臨床試験が対象となりました。
2人のレビュアーが独立して記録をスクリーニングし、適格と思われる主要試験を全文評価し、データを抽出し、誤りをクロスチェックしました。選択した試験（SAVE [NCT00738179]、ISAACC [NCT01335087]、RICCADSA [NCT00519597]）の著者にIPD提出を依頼しました。
1段階および2段階のIPDメタ解析により、混合効果Cox回帰モデルを用いてCPAP治療が主要な心臓および脳血管有害事象（MACCE）の再発リスクに及ぼす効果が推定されました。さらに、CPAPの良好なアドヒアランス（1日4時間以上）の効果を評価するために、治療の逆確率重み付けを用いた限界構造Coxモデルによる治療上解析が行われました。
試験結果から明らかになったことは？
合計4,186例の個人参加者が評価されました（男性 82.1％；平均体格指数 28.9[SD 4.5]；平均年齢 61.2[SD 8.7]歳；平均無呼吸低呼吸指数 31. 2 [SD 17]イベント/時；71％が高血圧；CPAPを受けている50.1％［平均アドヒアランス、3.1{SD 2.4}時間/日］；CPAPを受けていない49.9％［通常ケア］、平均追跡期間 3.25［SD 1.8］年）。
| ハザード比 （95％CI） | |
| MACCEの初発 （主要な心臓および脳血管有害事象（MACCE）の再発リスク） | 1.01 （0.87〜1.17） |
| CPAPの良好なアドヒアランスに関連したMACCEの初発 （1日4時間以上のCPAP使用） | 0.69 （ 0.52〜0.92） |
主要転帰は最初のMACCEと定義され、CPAP群とCPAPなし群で同程度でした（ハザード比 1.01、95％CI 0.87〜1.17）。しかし、限界構造モデルによる治療上の分析では、CPAPの良好なアドヒアランスに関連してMACCEのリスクが低下することが明らかになりました（ハザード比 0.69、95％CI 0.52〜0.92）。
コメント
睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndrome：SAS）では、睡眠中に10秒以上の呼吸停止が何度も繰り返されます。SASは高血圧、心臓への負荷、酸化ストレスなどを引き起こし、動脈硬化を進行させることで、脳梗塞や心筋梗塞などの心血管疾患の発症リスクを高めます。
持続的気道陽圧（CPAP）は、機械で圧力をかけた空気を鼻から気道に送り込み、気道を広げて睡眠中の無呼吸を防止する治療法です。
したがって、CPAP使用が心血管リスクを低減できる可能性がありますが、これまでの試験結果は一貫していません。
さて、ランダム化比較試験のメタ解析の結果、CPAPのアドヒアランスは主要な心臓および脳血管有害事象の再発リスクの低下と関連しており、治療アドヒアランスが閉塞性睡眠時無呼吸患者における心血管二次予防の重要な因子であることが示唆されました。
CPAPを用いた介入では、1日4時間以上の実施が行える患者を対象とするか、1日4時間以上実施できるような施策が求められるようです。
より大規模な前向き試験での検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験のメタ解析の結果、CPAPのアドヒアランスは主要な心臓および脳血管有害事象の再発リスクの低下と関連しており、治療アドヒアランスが閉塞性睡眠時無呼吸患者における心血管二次予防の重要な因子であることが示唆された。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：持続的気道陽圧（CPAP）の心血管系疾患の二次予防効果については大いに議論されている。
目的：ランダム化臨床試験において、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）に対するCPAP治療が有害心血管系イベントのリスクに及ぼす効果を評価すること。
データ源：PubMed（MEDLINE）、EMBASE、Current Controlled Trials：metaRegister of Controlled Trials、ISRCTN Registry、EU臨床試験データベース、CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、ClinicalTrials.govのデータベースを2023年6月22日まで系統的に検索した。
研究の選択：質的および個別参加者データ（IPD）のメタ解析には、心血管疾患およびOSAを有する成人における心血管アウトカムおよび死亡率に対するCPAPの治療効果を扱ったランダム化臨床試験を対象とした。
データ抽出と統合：2人のレビュアーが独立して記録をスクリーニングし、適格と思われる主要試験を全文評価し、データを抽出し、誤りをクロスチェックした。選択した試験（SAVE [NCT00738179]、ISAACC [NCT01335087]、RICCADSA [NCT00519597]）の著者にIPDを依頼した。
主要アウトカムと評価基準：1段階および2段階のIPDメタ解析により、混合効果Cox回帰モデルを用いてCPAP治療が主要な心臓および脳血管有害事象（MACCE）の再発リスクに及ぼす効果を推定した。さらに、CPAPの良好なアドヒアランス（1日4時間以上）の効果を評価するために、治療の逆確率重み付けを用いた限界構造Coxモデルによる治療上解析を行った。
結果：合計4,186例の個人参加者が評価された（男性 82.1％；平均体格指数 28.9[SD 4.5]；平均年齢 61.2[SD 8.7]歳；平均無呼吸低呼吸指数 31. 2 [SD 17]イベント/時；71％が高血圧；CPAPを受けている50.1％［平均アドヒアランス、3.1{SD 2.4}時間/日］；CPAPを受けていない49.9％［通常ケア］、平均追跡期間 3.25［SD 1.8］年）。主要転帰は最初のMACCEと定義され、CPAP群とCPAPなし群で同程度でした（ハザード比 1.01、95％CI 0.87〜1.17）。しかし、限界構造モデルによる治療上の分析では、CPAPの良好なアドヒアランスに関連してMACCEのリスクが低下することが明らかになった（ハザード比 0.69、95％CI 0.52〜0.92）。
結論と関連性：CPAPのアドヒアランスは主要な心臓および脳血管有害事象の再発リスクの低下と関連しており、治療アドヒアランスが閉塞性睡眠時無呼吸患者における心血管二次予防の重要な因子であることが示唆された。
引用文献
Adherence to CPAP Treatment and the Risk of Recurrent Cardiovascular Events: A Meta-Analysis
Manuel Sánchez-de-la-Torre et al. PMID: 37787793 PMCID: PMC10548300 (available on 2024-04-03) DOI: 10.1001/jama.2023.17465
JAMA. 2023 Oct 3;330(13):1255-1265. doi: 10.1001/jama.2023.17465.
— 読み進める https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37787793/
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